超聲聯合透視引導經皮穿刺引流治療急性膽囊炎

周大昕，暢智慧，馬羽佳，趙 健，劉兆玉

（中國醫科大學附屬盛京醫院放射科，遼寧 沈陽 110004）

急性膽囊炎（Acute cholecystitis，AC）是臨床上常見的外科疾病，目前腹腔鏡膽囊切除術為其標準治療方法。但其手術時間長、術后并發癥較多[1]，尤其在老年患者以及病情復雜的患者中，手術病死率和并發癥均較高，其病死率可達20%～40%，即使行開腹膽囊切除術，病死率也高達6%～20%[2]。對于這些病人，如保守治療不佳，行經皮膽囊穿刺引流術（PTGD）可為替代療法。在此筆者將我科近5年經PTGD治療后的AC患者療效分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取我院2009—2013年共118例經我科或急診收治入院的AC患者為研究對象。其中男52例，女63例，平均年齡（54.5±10.4）歲?；颊咧饕R床表現：①突發性右上腹持續性絞痛，伴有右肩放射性疼痛；②發熱、腹脹、惡心、嘔吐；③部分病人可有輕度黃疸；④右上腹肌緊張，壓痛或反跳痛，莫菲（Mur-phy）征陽性。35%～50%病人可觸及腫大的膽囊。急診行腹部超聲或CT示：膽囊明顯增大、膽囊壁毛糙、增厚，部分有低回聲，膽汁淤積，伴有膽結石的66例，膽囊周圍有明顯滲出的24例（圖1a）。實驗室檢查結果：112例患者白細胞及中性粒細胞增高，69例患者ALT、AST等肝功能指標升高，81例患者直接膽紅素或間接膽紅素升高，所有患者均可明確診斷為AC（結石性66例，非結石性52例）。其中有高血壓病史的患者為67例，心功能不全及心率不齊22例，糖尿病20例，慢性腎功能不全9例，晚期肝硬化7例，慢性支氣管炎及肺炎18例，癌癥患者17例。所有患者均經外科醫師會診不宜施行外科手術治療。

1.2 操作方法

手術前完善血常規及凝血五項等化驗指標，若血小板<5.0×109L-1或國際標準化比值（INR）>1.5，則需輸注血小板或新鮮冷凍血漿進行糾正，術前常規向患者或家屬交代病情，簽署手術知情同意書。選擇膽囊肝床方位定位穿刺點，確定體表穿刺的進針點，模擬穿刺路徑經過肝臟，從膽囊與肝臟接觸緊密處進入膽囊，118例患者中有103例成功經肝穿刺膽囊，15例由于膽囊體積過大等原因選擇經腹壁穿刺。穿刺點區消毒、鋪無菌巾單，2%利多卡因行皮下浸潤麻醉，于穿刺點處手術刀片擴皮3～5 mm。在超聲引導下用18G套管針（DLPN-40-25 RING Cook Inc.）經皮經肝穿刺膽囊，成功后應用注射器回抽可見膿液或膽汁，退出穿刺針芯，透視下經穿刺針外套管注入少量造影劑確認位置后，插入0.035英寸導絲盤曲于膽囊內，出穿刺針外套管，沿導絲置入6～8F豬尾形外引流管（NBD8，Bard Peripheral Vascular，Inc），再次造影證實導管末端成袢（圖2c）、側孔均位于膽囊內后固定引流管，外接引流袋持續引流。術后留取膽汁做細菌培養或藥敏實驗。

1.3 術后處理及隨訪

術后均給予抗生素及保肝等藥物治療，必要時止血治療。常規送檢膽汁行細菌培養及藥敏實驗，如細菌培養陽性，可根據藥敏實驗結果調整抗生素。并注意觀察膽汁性狀及顏色，給予引流計量及護理，如有引流不暢或血性引流液較多，則行膽道造影以確定引流管位置，必要時進行調整。通過患者癥狀的改善情況、血白細胞復查值以判斷PTGD療效如何。如患者一般狀況恢復良好，體溫及血白細胞恢復正常，可考慮拔管，急性結石性膽囊炎患者若拔管前透視下造影示造影劑未能順利排入腸道中，則需長期帶管或外科手術治療解除膽道梗阻。如果患者突然出現引流量減少，可能提示引流管脫位，若患者白細胞指標已維持正常2～3 d，且患者腹痛及發熱等癥狀較前明顯緩解，可暫不再次置管。若患者白細胞未正常，患者仍有發燒及腹痛等癥狀未緩解，且患者術前影像學檢查提示有膽道梗阻等癥狀，則需再次穿刺置管。

2 結果

118例患者均經一次穿刺引流成功，引流后1～3 d多數患者的臨床癥狀有不同程度的減輕，7～10 d后實驗室檢查白細胞及中性粒細胞亦明顯降低，66例結石性膽囊炎的患者中45例痊愈，長期帶管者12例，脫管4例，死亡5例，炎癥控制良好率為68.2%（45/66），其中36例患者擇期行膽囊切除術。52例非結石性膽囊炎患者中44例痊愈，2例長期帶管，脫管5例，死亡1例，炎癥控制良好率為84.6%（44/52），16例患者擇期膽囊切除術。所有患者中出現術后出血、感染、引流管脫落等并發癥者共20例，其發生率為16.9%（20/118），其中9例為脫管，脫管率為7.6%（9/118）。脫管后出現臨床后果的4例，1例由于病情允許重新穿刺置管，其中1例死亡患者尸檢結果證實，患者脫管后出現了爆發性膽囊炎。術后送檢細菌培養陽性者92例，近40%為大腸埃希菌感染。

我們采用SPSS 17.0軟件統計得出：急性結石性及非結石性膽囊炎采用膽囊穿刺引流術后效果有顯著性差異，即非結石性膽囊炎患者采用 PTGD治療后的效果優于結石性膽囊炎患者（χ2=8.39，P=0.04<0.05）。見表1。

表1 膽囊穿刺引流對急性結石性膽囊炎及非結石性膽囊炎的效果分析

3 討論

圖1 男，67歲。急性非結石性膽囊炎。圖1a，1b：CT及超聲顯示：膽囊明顯增大、膽囊壁毛糙、增厚，伴少量積氣，膽囊周圍可見炎性滲出。圖1c：置入引流管后造影示引流管位于膽囊內，位置佳。Figure 1.Male,67 years old.Acute non-calculous cholecystitis.Figure 1a,1b:CT and ultrasound showed:gallbladder obviously enlarged,gallbladder wall rough,thickened with a small amount of pneumatosis,associated with inflammatory exudation.Figure 1c showed drainage tube located within the gallbladder was good.

圖2 女，58歲。急性結石性膽囊炎。圖2a，2b：CT及超聲顯示：膽囊明顯增大、膽囊壁增厚，膽囊頸部見結石嵌頓。圖2c：置入引流管后造影示引流管位于膽囊內，位置佳。Figure 2. Female,58 years old.Acute cholecystitis.Figure 2a,2b:CT and ultrasound showed:gallbladder obviously enlarged,gallbladder wall thickening,gallbladder neck had impacted stones.Figure 2c showed drainage tube located within the gallbladder.

AC是外科常見的急腹癥之一。約有95%的患者有膽石癥，也稱結石性膽囊炎，主要由于膽管阻塞、化學物質刺激及細菌感染引起的AC癥性疾病，成年人發病率高，肥胖女性多見，多以飽食、高脂飲食、勞累及精神因素等為誘因而發病。5%的患者因無膽石癥病史，又稱非結石性膽囊炎[3]，后者病因尚不明確，通常在嚴重創傷、燒傷、腹部非膽道手術后的病人中發生，也有人認為是長期腸外營養、艾滋病的并發癥，多見于男性及老年病人，且病情發展迅速易穿孔。本研究分析118例患者的預后情況證實膽囊穿刺引流在非結石性膽囊炎的患者中效果較結石性膽囊炎的患者好，這可能與結石性膽囊炎多有結石阻塞膽囊管，造成膽囊內膽汁滯留，容易繼發細菌感染而引起急性炎癥有關。也正由于此原因，急性結石性膽囊炎引流后若不經外科手術治療，復發幾率較高。而非結石性膽囊炎膽囊未出現壞疽及穿孔等情況，且經過充分引流及全身抗生素治療，引流后復發幾率較低。研究分析見急性結石性膽囊炎患者長期帶管率高于急性非結石性膽囊炎，主要與膽囊結石導致膽道梗阻無法解除且無法行外科手術有關。

對于重癥AC及全身情況不允許手術的老年患者來講PTGD是較好的選擇。老年患者急性重癥膽囊炎的臨床治療難度較大，病死率高。這可能與老年患者全身臟器功能減退、膽總管末端及Oddi括約肌彈性減退極易導致膽道逆行感染、膽囊功能減退，彈性差，炎癥情況下膽囊動脈易形成栓塞等原因相關，一旦出現中毒性休克則會增加治療的復雜性和危險性，但如果渡過急性期，擇期進行手術，死亡率將明顯下降[8]。

膽囊穿刺引流術早在1921年就曾經被提出，當時主要是為了疾病的診斷，1979年1例黃疸性膽囊炎的患者首次接受在超聲引導下膽囊穿刺引流治療[4]。1980年亦曾報道過1例不宜手術切除膽囊的患者接受了PTGD治療[5]。目前，PTGD早已在臨床上廣泛應用，國外學者Little等[1]、Jamie等[6]及國內學者韓磊等[7]都曾對比分析過膽囊穿刺引流及膽囊切除治療AC的效果，結果均反映PTGD是治療AC安全、有效、微創的療法。在穿刺部位選擇上應盡可能的選擇經皮經肝膽囊穿刺，因為此種方法不但利于引流管的固定，同時還能預防膽漏的發生。經腹途徑適用于較大膽囊的直接穿刺，能減少對肝臟損傷和出血，但它不能用于有腹水及間位結腸的患者，一旦導管早期脫落會造成嚴重的膽汁性腹膜炎。本實驗中由于膽囊體積增大等原因，有15例選擇經腹壁直接穿刺膽囊，雖然有5例在造影時可見少量造影劑外溢，但是置管后均未出現相關并發癥。有文獻報道顯示膽囊造瘺術后第1～2 d患者出現膽汁性腹膜炎[11]，本研究考慮這可能與置管后再次造影時注入造影劑量較多有關，認為在整個手術過程中應適量注入造影劑，避免由于膽囊內壓力過大造成的膽汁外漏，以此可降低膽汁性腹膜炎發生率。PTGD可以迅速引流出膽囊內的積液，減少膽囊內的壓力及毒素的吸收，從而改善患者全身癥狀。

PTGD也存在一定的風險，如：出血、感染、迷走神經反應、氣胸、腸穿孔、引流管脫落、復發等[9-10]，本實驗中脫管為相對發生率較高的并發癥，預防引流管脫落應在術前術后對患者及家屬進行健康教育，降低患者因劇烈活動等原因造成的引流管脫落。在臨床工作中我們可以通過謹慎、認真的醫技減少及避免以上情況的發生，讓病人減輕痛苦。

[1]Little MW,Briggs JH,Tapping CR,et al.Percutaneous cholecystostomy:the radiologist’s role in treating acute cholecytitis[J].Clin Radiol,2013,68(7):654-660.

[2]郭發金，任俊紅，賀聲，等.超聲引導下經皮膽囊穿刺引流術治療老年人急性膽囊炎的臨床觀察[J].中華老年學雜志，2012，31（1）：36-38.

[3]李玲玲.急性膽囊炎的臨床特點及治療措施探討[J].中外醫學研究，2013，11（7）：119.

[4]Ryadder RW.Ultrasonically guided percutaneous catheter drainage for gallbladder empyema[J].Diagn Imaging,1980,49(6):330-333.

[5]ElyaderaniM,GabrieleOF.Percutaneouscholecystostomy and cholangiography in patients with obstructive aundice[J].Radiology,1971,130(3):601-602.

[6]Anderson JE,Chang DC,Talamini MA.Anationwide examination ofoutcomes of percutaneous cholecystostomy compared with cholecystectomy for acute cholecystitis[J].Surg Endosc,2013,27(9):3406-3411.

[7]韓磊，周文平，程廣明，等.超聲引導下經皮經皮膽囊穿刺引流治療急性重癥膽囊炎129例[J].中國現代普外科進展，2012，15（9）：728-730.

[8]劉瀅.老年急性結石性膽囊炎臨床特點及外科治療體會[J].中國醫藥指南，2012，10（11）：209-210.

[9]Tong ZH,Yu WK,Ke L,et al.Acute cholecystitis in the late phase of severe acute pancreatitis a neglected problem[J].Pancreas,2013,42(3):531-536.

[10]Kortram K,de Vries-Reilingh TS,Wiezer MJ,et al.Percutaneous drainage for acute calculous cholecystitis[J].Surg Endosc,2011,25(11):3642-3646.

[11]喬德林，周兵，陳石偉，等.經皮膽囊穿刺引流術在高危急性膽囊炎患者中的應用[J]. 介入放射學雜志，2009，18（6）：449-452.