彩色多普勒血流顯像對PICC術后上肢靜脈血栓溶栓療效的評估作用

陳柯文，李明星

（瀘州醫學院附屬醫院超聲診斷科，四川 瀘州 646000）

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（Peripherally inserted central cather，PICC）是臨床上為腫瘤病人治療的常用技術[1-2]，可以滿足腫瘤患者長期化療藥物輸注、靜脈補液、靜脈補充高濃度營養物質的需要。日常實踐中，PICC置管會產生一系列的術后并發癥，包括：導管阻塞、導管異位、穿刺點感染、機械性靜脈炎以及最嚴重的血栓形成[3-4]。對于癌癥患者，血栓形成會加劇病情的進展，使新生血管形成，加大癌癥的轉移幾率，從而形成惡性循環。同時，靜脈血栓形成會使癌癥患者死亡率增加2～8倍[5]。因此，早期發現PICC術后靜脈血栓形成，及時開展治療以及病情的監測和溶栓療效評估，對于癌癥患者的預后及改善生活質量有重要作用。

彩色多普勒血流顯像（CDFI）技術已經廣泛應用于全身動、靜脈的檢查，對于動靜脈血栓形成的診斷有重要的價值。最近幾年應用CDFI技術引導，進行PICC置管術已經得到臨床肯定。本研究擬對血管外科收治的已在我院行CDFI引導下PICC置管術后的上肢靜脈血栓病人病情的監測和療效評估進行回顧性分析，探討CDFI對PICC置管術后上肢靜脈血栓病人診斷以及療效判定的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例為我院2012年3月—2013年5月的12例PICC術后患者，經CDFI檢查確診為上肢靜脈血栓形成，溶栓治療過程中進行CDFI的隨訪觀察并總結分析。12例患者年齡35～50歲，男8例，女4例。胃腸道惡性腫瘤4例，肺部惡性腫瘤3例，乳腺惡性腫瘤3例，均為女性患者，腹部惡性腫瘤2例。經3月的CDFI隨訪觀察，判斷上肢血栓累及范圍、血栓大小、多少、新生血管的有無以及溶栓治療的療效。所有患者均經X線及血管造影檢查確診。

1.2 儀器與方法

采用Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣變頻探頭（3.5～5.0 MHz）和線陣變頻探頭（7.5～10 MHz）交換輪流檢查。

患者檢查先采取仰臥位，暴露頸部、胸部及雙上肢，上肢外展外旋，依次檢查鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈以及上臂淺靜脈，包括：肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈全程，必要時檢查導管側頸內靜脈。探頭自鎖骨下靜脈從上而下沿靜脈走行掃查，縱切與橫切相結合，利用灰階二維實時超聲觀察管腔內血栓大小、形態、與管壁關系，特別注意觀察管腔內導管的位置、狀態與血栓的關系，及血栓周圍是否有側支循環形成，依次連續移動探頭逐漸掃查成像。將CDFI和能量多普勒圖相結合，觀察狹窄管腔血流狀況，更詳細的顯示血栓所在部位、面積大小、形態及管腔栓塞程度、血流充盈缺損情況，以及判斷血栓是否有脫離可能，檢查過程中，可擠壓遠端的血管或是乏氏動作后顯示血流充盈情況。

2 結果

超聲檢查顯示PICC導管植入后，正常的導管通過貴要靜脈、頭靜脈或者肘正中靜脈匯入腋靜脈，再通過鎖骨下靜脈達到上腔靜脈，導管沿靜脈走行方向呈“=”字型雙線回聲，位于靜脈管腔內，橫切呈“套環”征。表面光滑，沒有異常回聲附著（圖1）。CDFI顯示靜脈血管特點表現為管壁光滑、薄，管腔內血流呈無回聲，彩色血流充盈良好，連續性好，探頭擠壓管腔可以閉合，從近心端至遠心端血管逐漸變細，管腔血流充盈良好，導管在彩色血流信號中清晰顯示（圖2）。

PICC術后靜脈血栓形成的二維超聲圖像顯示，血栓形成節段，靜脈內徑增寬，導管周圍包裹或附著實性回聲，完全性栓塞時，整個管腔內見實性回聲，內見導管回聲。CDFI顯示，部分血栓形成時，管腔內血流信號充盈缺損或者沿靜脈管腔邊緣處可見較細的條狀血流信號，完全血栓形成時，在擠壓遠側肢體后，血栓形成節段管腔內血流信號無明顯變化（圖3）。

本組12例患者在行PICC留置術前，均經過血液系統的檢查，排除血液系統異常情況，且均是因PICC留置期間感覺不適或上肢活動受限接受超聲檢查。其中感覺異常8例，活動受限4例，有5例合并上肢腫脹，有3例伴患側上肢皮溫升高。導管位于右上肢7例（58%），左上肢4例（33%），其中1例右上肢出現廣泛靜脈血栓后，將導管移至左上肢，隨后又出現左上肢血栓形成，并且臨床上可疑并發肺血栓栓塞，之后排除。

12例中9例經PICC尿激酶或肝素靜脈滴注溶栓，3例口服華法林，其中1例經導管取栓和藥物雙重治療獲得再通。所有患者溶栓治療同時超聲隨訪直至血栓完全消失，拔管，最長時間達3月。

3 討論

近年來，PICC術在腫瘤患者的治療方面得到廣泛應用，為腫瘤長期需要化療、營養物質輸入的患者提供了一條便捷、安全、無痛的途徑[6]。但是作為靜脈管腔中的異物，PICC也存在一系列的并發癥，如何及時快速的發現疾病的發生，并采取有效的治療措施，用簡單有效的方法監測治療效果是臨床重要的議題。在眾多并發癥中，特別是導管相關性靜脈血栓是可以引發肺栓塞，危及生命的嚴重并發癥[7-8]。

靜脈血流緩慢、靜脈管壁損傷和血液的高凝狀態是靜脈血栓形成的三大主要因素。而PICC術后上肢靜脈血栓形成的眾多因素中，首先要考慮腫瘤患者自身的原因，腫瘤本身是血栓形成的潛在因素。惡性腫瘤可以通過分泌促凝物質和纖溶活性抑制物使機體處于高凝狀態。同時化療藥物本身是引起靜脈血栓的危險因素。最近的研究表明，化療藥物的作用可以使血栓形成的風險高出6.5倍[9]。化療藥物的輸入可以引起血管壁的刺激和損害，而導致靜脈炎癥。長時間的靜脈炎癥可以導致凝血失衡，產生血栓。而癌癥患者化療后往往有惡心、嘔吐、厭食、疲勞等癥狀，這些不良反應會減少患者活動時間，增加臥床時間，這也會導致血液速度減慢。同時，PICC患者對于導管會有一定的心理壓力，自動減少導管側手臂的活動時間。這也會使得血流速度減慢，增加血栓形成幾率。

CDFI能清晰的顯示PICC導管在靜脈血管的走行、位置、狀態，且明確導管尖端的位置，快速準確的明確靜脈血栓的有無。根據血栓的大小、形態、位置以及累及的范圍初步判定血栓性質，及應采取的治療方案。而后，在治療過程中可以實時動態的觀測溶栓治療的效果，及時調整治療方案。通常，PICC術后靜脈血栓形成分為兩種，單純性血栓形成和導管相關性靜脈血栓形成。根據超聲圖像顯示，靜脈內血栓如果附著在導管上，和血管壁分離，則考慮是導管相關性靜脈血栓形成；如果血栓附著于血管壁上，則考慮是單純性血栓形成。對于臨床懷疑肺栓塞的患者，還可以通過CDFI觀察心臟結構和功能間接排查肺栓塞以及判斷嚴重程度。

本組研究應用CDFI技術對12例行PICC術后上肢靜脈血栓形成的患者進行超聲檢查。在溶栓治療過程中，患者應避免劇烈活動，防止血栓脫落。進行超聲隨訪時，不應擠壓栓塞血管節段，防止血栓脫落。另外在監測溶栓療效時，應測量并記錄雙側手臂環圍，比較患側消腫情況。具體的治療方案，應根據自身情況結合臨床實際情況決定，可選擇肝素、華尿激酶靜脈滴注，或者口服華法林等，特殊情況下可行血栓切除術。一般明確溶栓后1～2周拔除PICC導管。

本研究表明，CDFI是PICC術后上肢靜脈血栓形成隨訪觀測的可靠、安全的方法。可以避免術后隨訪中X線放射的污染，降低了醫療成本，特別適用于腎功能不全和造影劑過敏的造影劑禁忌證者，同時隨訪超聲儀器體積小，攜帶方便，避免危重患者檢查過程中移送的不方便，有較高的臨床實用價值。

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