不同頻率握拳運動對置入PICC靜脈血流動力學影響

梅思娟，余 娟，楊麗華

（1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023）

經外周置入中心靜脈導管（Peripherally inserted central catheter，PICC）廣泛應用于長期靜脈營養、化療等領域。由于穿刺致局部血管損傷、血管內置管后引起血流動力學變化等原因，置管后血栓形成成為一種不容忽視的并發癥[1]。一旦血栓發生會導致感染、肺栓塞以及血栓后綜合征[2]，因此，迫切需要采取有效的干預措施進行預防。護士應鼓勵患者使用非藥物的方法預防血栓的發生，包括置入導管的肢體進行及早活動[3]。PICC置管后做握拳、松拳的動作，可以預防血栓形成[4]。握拳運動是一種簡單的前臂等長肌肉收縮方法，肌肉長度不變、張力發生變化，不會造成手臂肌肉收縮后牽拉導管致穿刺點出血、局部感染、誘發血栓的風險增加，成為預防PICC術后血栓形成的一項基本護理措施。目前，握拳運動預防PICC相關靜脈血栓的研究尚未見文獻報道，本研究運用彩色多普勒超聲技術檢測握拳運動對置入PICC上肢靜脈血流動力學的影響，探尋能有效增加上肢靜脈血液回流的握拳運動頻率，以期為進一步制定標準化握拳運動方法提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究已獲得我院倫理委員會批準，10名受試者均通過張貼海報招募。納入標準：自愿參加并簽署知情同意書；神志清楚，語言交流、操作配合無障礙；年齡18～70歲；心血管功能正常；留置PICC 1周以上；超聲檢測置入PICC的上肢靜脈無血栓、靜脈炎，穿刺點無滲血、滲液；無腋下淋巴結腫大及其他影響靜脈血液回流的情況。排除標準：心腦疾病史；血管疾病史；精神異常者。最終納入的受試者均為超聲引導下采取改良塞丁格技術由肘上貴要靜脈置入PICC病人，其中男5例、女5例；年齡32～66歲，平均（47.20±10.13）歲；靜脈入路，左上肢 6 例、右上肢4例。

1.2 研究方法

1.2.1 握拳運動方法

所有測試均在室溫恒定于25℃的安靜的檢查室內進行，受試者平臥于檢查床安靜休息10 min，置入PICC的上肢脫去衣袖，掌心朝上并外展60°，手持電子握力計手柄在研究者“握”、“松”的口令下做握拳運動，握拳、松拳比為1∶1，使用最大強度握力（握力8～12 kg），握拳運動時間3 min。每名受試者均進行4種不同頻率的握拳運動，分別為：40次/min、30次/min、20次/min、10次/min，握拳運動方法順序按隨機法確定。前一種握拳運動血流動力學指標檢測完后受試者充分休息，待血流波形、波幅恢復至靜息平臥狀態水平，再進行下一種握拳運動測試，測試過程中受試者不能深呼吸、講話、咳嗽。“握”、“松”口令由同一名研究者在鐘表秒針引導下規律發出。

1.2.2 彩超檢測方法

采用Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭C5-1，頻率9 MHz。檢測者先將超聲探頭掃描方向與血管長軸垂直，在PICC穿刺點上方約5 cm處探尋到留置導管的靜脈并標記；再將探頭掃描方向與血管長軸平行，將診斷儀切換至頻譜多普勒模式下，在靜脈血流波形、波幅恒定后對標記處靜脈檢測靜息平臥狀態及4種不同頻率握拳運動過程中的血流動力學指標。按統一條件采集所有受試者血流頻譜圖像：取樣容積2.0 mm，二維圖像增益38%，彩色增益44%，聲束方向與血流夾角保持在45°～60°，壁濾波50 Hz，彩色標尺14.4 cm/s。血流頻譜圖像存入主機硬盤。血流動力學檢測由我院超聲科同一名副主任醫師進行。

1.3 評價指標

①血管內徑、血管截面積；②平均血流速度：一定時間間隔內多個速度頻譜的平均值；③血流量：平均血流速度與血管橫截面積乘積的結果。血流動力學指標均通過凍結圖像，隨即采用超聲儀自帶Qlab軟件自動計算生成，分析3個時間間隔10 s以上的持續15 s的穩定圖像，各指標均取平均值。并觀察血流頻譜形態。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 置管靜脈血流頻譜形態

血管內見導管呈“=”樣強回聲。靜息平臥位：置管靜脈血流頻譜形態呈雙相三峰型頻譜（圖1）。握拳運動：高而尖的單相單峰與低矮的雙相三峰交替型頻譜（圖2）。

2.2 不同頻率握拳運動置管靜脈血流動力學指標比較

與靜息平臥狀態比較，①血管內徑、血管截面積：4種頻率握拳運動均顯著增加，差異有統計學意義（P＜0.05）；4種頻率握拳運動兩兩比較，差異無統計學意義（P>0.05）。②平均血流速度：僅頻率30次/min握拳運動增加明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），且頻率 30次/min較40次/min、10次/min增加顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。③血流量：頻率30次/min、20次/min血流量增加顯著（P＜0.05），以頻率30次/min血流量增加為最。見表1。

表1 不同頻率握拳運動置入PICC靜脈血流動力學指標比較（）

注：1：與靜息平臥狀態比較，P<0.05。

項目 血管內徑（cm） 血管截面積（cm2）平均血流速度（cm/s）血流量（cc/min）靜息平臥 0.39±0.08 0.13±0.06 5.26±3.47 41.55±26.48 40 次/min 0.41±0.081 0.14±0.061 5.91±3.49 51.46±20.40 30 次/min 0.42±0.081 0.14±0.061 7.82±3.381 67.59±47.171 20 次/min 0.42±0.091 0.15±0.061 6.36±4.43 60.24±30.581 10 次/min 0.43±0.081 0.15±0.061 5.73±3.15 49.32±29.25

3 討論

3.1 PICC對置管靜脈血流影響

PICC作為一種異物長期滯留在病人靜脈內，會對病人的血管造成一定的影響，置入PICC后可致靜脈局部血流動力學改變，表現為血流速度減慢[5]，原因可能為：①由于外徑為0.135 cm的4F PICC導管置入局部，占據了局部血管空間，導管對血流產生直接阻礙作用。②局部循環障礙致血液黏稠度增高而增大血流阻力。③導管損傷內膜、血液回流受阻增大對血管壁壓力、纖維蛋白在血管壁沉積、藥物及導管材料刺激均可誘發靜脈炎，使血管內膜增厚而加大血流阻力。④血管壁受壓致平滑肌被動伸展、血管腔擴張，使血管內徑增大而減緩血流速度。

3.2 握拳運動置入PICC靜脈血流頻譜形態變化

靜息平臥位時，上肢靜脈距離心臟較近，血液向心臟回流的主要作用來源于吸氣時胸腔形成的負壓吸引作用、心臟收縮時的喞筒作用，以及靜脈瓣的關閉作用。由于上肢靜脈壓力低，置管靜脈內有穩定緩慢的血流，血流頻譜多普勒隨呼吸運動、心臟搏動而變化，顯像為低矮的雙相三峰型頻譜，即心臟收縮期、舒張期正向曲線和一較小的舒張末期逆向曲線。

握拳使手掌的拇短屈肌、拇收肌、小指短屈肌、骨間背側肌和前臂的指淺屈肌、拇長屈肌、指深屈肌等[6]肌肉急劇收縮，肌肉收縮對靜脈產生擠壓作用，上肢靜脈內壓力升高，靜脈內血液瞬間加速流向心臟；而松拳時擠壓作用消失，血液回流仍受呼吸運動和心臟搏動影響，如此反復，血流頻譜多普勒顯像為高而尖的單峰與靜息平臥狀態顯像交替的頻譜形態。

3.3 不同頻率握拳運動對置管靜脈血流動力學的影響

3.3.1 血管內徑、截面積

研究結果示，4種頻率握拳運動置入PICC的血管內徑、截面積均較靜息平臥狀態顯著增加，差異有統計學意義（P＜0.05），4種頻率握拳運動差異無統計學意義（P>0.05），產生這種結果是由于血管擴張所致。當握拳運動以一定頻率發放脈沖式壓力時，靜脈內血液受到突然壓力的作用快速向心流動，血管內皮細胞牽拉力及切應力增加，引起內皮細胞發生生物化學效應而釋放舒血管因子：前列環素和一氧化氮。前列環素不僅可以使血小板解聚而且可以抑制平滑肌細胞收縮，一氧化氮是目前已知的最強的內皮源性舒張因子，二者共同作用使血管擴張[7]。

3.3.2 平均血流速度

平均血流速度的增加在于血液回流和血液充盈兩方面。握拳給予靜脈壓力后，手掌及前臂靜脈內血液向心臟快速流動，繼而出現靜脈排空和管壁受壓；松拳后靜脈內壓力迅速降低，血液充盈靜脈。這種像脈沖樣的快速向心的血流使握拳運動中流經置管靜脈的血液較多，血流速度加快。研究結果示，4種頻率握拳運動平均血流速度較靜息狀態均有不同程度增加，以頻率30次/min增加最明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），而 40 次/min、10次/min 則增幅較小（P>0.05）。究其原因可能為：握拳對靜脈產生的短暫擠壓效應將靜脈內血液排空，需立即松拳使血液及時充盈，頻率30次/min的握拳運動能發揮最佳的血液回流及血液充盈效果，因而增加平均血流速度的效果最佳；頻率40次/min握拳運動，雖然頻率加快，可能由于肌肉擠壓靜脈時間過短，靜脈內血液未能完全排空，故平均血流速度增加不明顯；頻率10次/min握拳運動偏慢，雖然擠壓排血效果等同于30次/min，但靜脈充盈時間過長，平均血流速度增加效果也不理想。

3.3.3 血流量

研究結果示，頻率30次/min握拳運動血流量增加最明顯，20次/min次之，與靜息平臥狀態比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。血流量又稱血流的容積速度，與平均血流速度、血管橫截面積成正比。握拳運動脈沖樣的快速向心的血流使置入導管靜脈內血液產生一系列血流動力學變化，包括血管擴張（血管內徑、血管截面積增大）、平均血流速度加快，血流量增加為二者的綜合效應。4種頻率握拳運動均可導致血管擴張，且擴張程度相當，血流量增加主要取決于平均血流速度，頻率30次/min的握拳運動平均血流速度增加最顯著，其次為20次/min，血流量也隨之相應變化。

綜上所述，握拳運動可使置入PICC靜脈血流動力學發生改變，頻率30次/min握拳運動可顯著增加靜脈血流量，其次為20次/min；在握拳運動實施方面，頻率30次/min速度緩急適當，更易長時間維持，因此，30次/min為握拳運動的最佳頻率。本研究尚存在未觀察握力對置入PICC靜脈血流動力學影響的不足，需進一步探討。

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