腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血36例療效觀察

郭合伏

腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血36例療效觀察

郭合伏

目的觀察腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage， SAH)的臨床療效。方法將54例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者根據(jù)是否行腦脊液置換及置換量的多少分為少量置換組(A組,n=18)、大量置換組(B組,n=18)及一般治療組(C組,n=18),置換組除了給予一般治療組同樣的治療方法外,另以不同量生理鹽水緩慢置換腦脊液,A組20～25 ml/次,B組40～50 ml/次。結(jié)果置換組平均頭痛緩解時(shí)間顯著縮短 (P<0.01),大量置換組較少量置換組平均頭痛緩解時(shí)間縮短更顯著(P<0.05);大、少量置換組腦血管痙攣及腦積水發(fā)生率均顯著低于一般治療組 (P<0.05)。結(jié)論腦脊液置換可明顯減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的自覺(jué)癥狀，縮短病程，減少并發(fā)癥發(fā)生。大量置換腦脊液療效更明顯。

腦脊液;置換;蛛網(wǎng)膜下腔出血;療效觀察

蛛網(wǎng)膜下腔出血是基層醫(yī)院內(nèi)科常見(jiàn)病。該病起病急，病情重。臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征。治療上常規(guī)采用止血、脫水、降低顱內(nèi)壓、防止腦血管痙攣的方法。我院自2004年2月至2008年2月對(duì)36例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上嘗試采用腦脊液置換術(shù)，以探討腦脊液置換術(shù)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共54例患者，其中男32例，女22例，年齡43～67歲，發(fā)病到入院時(shí)間為2～48 h不等，平均10.5 h。均有頭痛、腦膜刺激征陽(yáng)性,無(wú)神經(jīng)定位體征,頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔或腦池積血,符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二次腦血管病會(huì)議確定的關(guān)于SAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

將54例患者隨機(jī)分為三組，分別是少量置換組(A組)18例、大量置換組(B組)18例及一般治療組(C組)18例,其中,A組男12例,女6例;B組男10例,女8例;C組男10例,女8例。

1.2治療方法 全部病例入院后即絕對(duì)靜臥4～6周、脫水降顱壓、控制血壓、止血解除腦血管痙攣及對(duì)癥支持治療。A組、B組在此基礎(chǔ)上行腦脊液置換治療。具體置換方法:嚴(yán)格無(wú)菌條件下行腰穿術(shù);穿刺成功后測(cè)腦脊液壓力，緩慢釋放腦脊液;每次放腦脊液5 ml,再注入等量的無(wú)菌生理鹽水。如此重復(fù),A組置換總量20～25 ml/次,B組置換總量40～50 ml/次。最后1次用生理鹽水加地塞米松5 mg共5 ml鞘內(nèi)注射。視病情變化,腦脊液置換每天或隔天1次,一般置換3～7次。全部患者分別于入院后第3、7、14、28天復(fù)查顱腦CT，觀察積血吸收及腦積水情況，記錄頭痛及腦膜刺激征持續(xù)時(shí)間。

1.3療效評(píng)價(jià) 本組患者就顱壓降至200 mmH2O以下時(shí)間，頭痛明顯緩解時(shí)間，腦膜刺激征持續(xù)時(shí)間，急性期再出血，腦血管痙攣或腦梗死發(fā)生率及腦積水發(fā)生情況作對(duì)照。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床癥狀的改變 少量置換組較治療組在緩解頭痛及改善腦膜刺激征方面療效顯著，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),大量置換組較治療組療效更明顯(P<0.01)，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2各種并發(fā)癥的比較 大量置換組和小量置換組與對(duì)照組比較急性期再出血差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腦血管痙攣或腦梗死差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，交通性腦積水，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 各組患者的臨床癥狀恢復(fù)情況

表2 各組患者的并發(fā)癥比較

2.3其他并發(fā)癥 置換組住院過(guò)程中未見(jiàn)與腰穿直接相關(guān)的并發(fā)癥，無(wú)顱內(nèi)感染，未見(jiàn)因腰穿放腦脊液而引起的腦疝形成，說(shuō)明此療法較安全。

3 討論

以往認(rèn)為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是一兇險(xiǎn)的急性腦血管病，病死率極高。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的提高，尤其早期動(dòng)脈造影(DSA)、動(dòng)脈瘤切除術(shù)以及血管內(nèi)介入治療的進(jìn)展，其治愈率大大提高，再出血并發(fā)癥明顯減少。但由于基層醫(yī)院條件所限，目前DSA檢查、動(dòng)脈瘤切除術(shù)及血管內(nèi)介入治療尚不能開(kāi)展，SAH仍以?xún)?nèi)科保守治療為主。因此SAH后的嚴(yán)重并發(fā)癥如腦血管痙攣、再出血及腦積水仍是造成死亡率無(wú)法下降的主要原因。建立一種簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)安全、效果可靠的治療方法十分必要。

有大量研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔積血對(duì)血管壁的刺激以及氧和血紅蛋白和血小板裂解釋放的血管活性物質(zhì)是引起腦血管痙攣的主要原因[2]。出血后血細(xì)胞碎片等對(duì)第四腦室諸孔的堵塞，腦底部、腦溝、腦池等處的血凝塊及血液集聚、纖維蛋白、血紅蛋白及活性物質(zhì)對(duì)蛛網(wǎng)膜顆粒的堵塞，影響腦脊液的吸收和循環(huán)。蛛網(wǎng)膜下腔積血刺激腦膜引起腦膜的輕度炎癥反應(yīng)及腦水腫，以后可以發(fā)生粘連形成腦積水[3]。故盡早清除SAH是治療和愈后的關(guān)鍵。據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，只有在48 h內(nèi)徹底清除積血才能防止腦血管痙攣的發(fā)生[4]。

本組資料也顯示，腦脊液置換可以明顯地減輕患者的臨床癥狀，如頭痛，高顱壓，腦膜刺激征等，可以明顯地減少腦血管痙攣和腦積水等并發(fā)癥，提高搶救成功率，縮短病程，減少患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但并不增加再出血的發(fā)生率，未見(jiàn)誘發(fā)腦疝。我們認(rèn)為對(duì)原發(fā)性SAH應(yīng)及早行腰穿腦脊液置換療法治療，可反復(fù)多次置換，其方法簡(jiǎn)單有效，只需床邊操作，患者易于接受，能快速緩解頭痛等癥狀，降低并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，不失為一種簡(jiǎn)單、安全、可靠、有效的方法，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] 王新德.各類(lèi)腦血管疾病的診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)精神雜志，1988,21(1):60.

[2] 郭瑞友，毛永芹，于義英.蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的發(fā)病機(jī)制.國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè)，2004，12(3)：219-221.

[3] 薛彥忠，郝培來(lái)，張傳汶.蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期病因?qū)W診斷及治療.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2004，37(5)：312-314.

[4] 毛俊雄，李青巖，張祥建.實(shí)用神經(jīng)內(nèi)科診斷學(xué).石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社，1991：401.

457321 濮陽(yáng),中原油田第三社區(qū)第二醫(yī)院