美克爾氏憩室致粘連性腸梗阻1例診治體會

劉新華 吳紅珍 吳志敏 劉長青 周軍

美克爾氏憩室致粘連性腸梗阻1例診治體會

劉新華 吳紅珍 吳志敏 劉長青 周軍

1 臨床資料

患兒，男，8歲。因轉性性右下腹部疼痛2 d入院。患者于前天下午無明顯誘因出現臍周疼痛，呈間歇性疼痛，因能忍受，未作治療。今晨腹痛加重并轉移至右下腹部，伴惡心，嘔吐一次，解大便一次，無腹脹，伴畏寒，到外院就診，診斷為急性闌尾炎，下午碾轉至本院，要求手術入院。既往有多次臍周腹痛病史，治療情況不詳。查體：T：36.5℃，P：76次/min。輕度肥胖體型，神志清，痛苦面容。心肺未聞及明顯異常。腹部平坦，無明顯腹脹，叩為濁音，腹肌軟，未觸及包塊，右下腹部明顯壓痛，并有輕微反跳痛，腸鳴音4～5次/min。查血：WBC：130×109/L，N：0.82。胸片未見異常。入院經有關準備行闌尾切除術，術中見闌尾長約12 cm，直徑約0.8 cm左右，表面充血腫脹，病理診斷為急性單純性闌尾炎。術后第一天，患者出現輕微腹脹，無腹痛，肛門未排便排氣；術后第二天，患者腹脹明顯，并見左側中腹部陣發性輕度腹痛不適，肛門仍未排氣排便，查體腹部脹氣，腹肌軟，無明顯壓痛，腸鳴音亢進，下午拍腹部平片示腹部脹氣，左側中上腹部可見三處小液平，考慮粘連性腸梗阻，即予擴肛排氣并用中藥灌腸促其排氣排便。術后第三天，患者肛門仍未排氣排便，腹脹加重，左中腹部陣發性腹痛加重，腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲，腹部平片示腹部脹氣加重，液平增大。即予胃腸減壓，積極補液，并在全麻下行剖腹探查術，術中見回腸距回盲部約60 cm處小腸有一約6×3 cm憩室與鄰近小腸系膜粘連，形成一寬約2 mm的粘連帶，部分回腸從粘連帶下鉆過(見圖1、圖2)，遠段小腸塌陷，近端小腸腸管積液積氣擴張，形成一暗紅色巨大腸袢。闌尾殘端光滑無粘連。術中診斷為美克爾氏憩室致粘連性腸梗阻，松解粘連，行腸腔減壓后切除憩室。病理診斷為美克爾氏憩室并胰腺組織異位。術后繼續胃腸減壓、輸液、抗炎并用中藥治療，患者住院半月，痊愈出院。

2 體會

美克爾氏憩室是胚胎發育時因卵黃蒂退化不全，殘留一根盲囊附于回腸上的一種真性小腸憩室，臨床上偶有報道。患有美克爾氏憩室者一般無癥狀，臨床上不易發現。當其發生炎癥時容易誤診為急性闌尾炎，而美克爾氏憩室合并闌尾炎時，則易漏診，以至發生穿孔、出血、腸梗阻等其他并發癥，甚至再次手術。本例是一美克爾氏憩室合并闌尾炎患者，入院時有明顯的急性闌尾炎的癥狀體征，沒有腹脹，肛門能排氣排便，行常規闌尾切除手術。但術后卻出現了腸梗阻的癥狀體征，而腹痛部位也變為左側中腹部。從第二次手術的圖片中可以發現，小腸憩室與腸系膜形成了粘連帶，其中一段回腸穿過粘連帶受壓，導致近端小腸腸內容物不能通過，形成腸梗阻。從病情分析，應是先發生闌尾炎，后發生腸梗阻。因為此病例既往有多次臍周腹痛病史，從疼痛部位看應為憩室發炎或腸管不全梗阻所致，其憩室與腸系膜的粘連帶早已形成，本次住院因第一次手術麻醉，可致腸管術后數小時的麻痹。腸蠕動恢復時，腸管的不規則蠕動使回腸鉆入粘連帶下方(如圖1所示)，形成腸梗阻。

結合此病例的治療體會，查閱有關文獻，認識到美克爾氏憩室的漏診可能難以避免，關鍵在于出現問題時要及時處理。此患者闌尾切除術后出現腸梗阻時，如果抱有佼幸心理或顧及面子遲遲不及時行第二次手術，可能出現腸壞死，甚至感染性休克。導致不良后杲，則后患無窮。此為經驗教訓。

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