卒中單元加強家屬健康教育對合并吞咽困難患者康復的影響＊

何云燕 安中平 趙文娟

（天津市環湖醫院，天津 300060）

吞咽困難是腦卒中的常見并發癥。吞咽功能的恢復是一個長期、復雜的過程，需要患者、家庭、醫護人員相互配合、通力合作才能夠取得滿意療效［1］。卒中單元綜合醫療、護理、康復、營養及心理各學科力量，采用多學科交叉模式對腦卒中進行綜合干預，極大提升了卒中后吞咽困難癥狀的改善率，并且為相關知識的宣教工作搭建起便利的平臺。陪護家屬在患者住院期間承擔著照料和心理支持的責任，在患者出院后又成為其日常生活的主要照料者，因此，對其進行健康宣教在促進患者康復中起著不可替代的作用。本研究于患者在卒中單元病房住院期間，在常規藥物治療及康復治療輔以健康教育基礎上，探討加強系統的、科學的關于吞咽困難相關康復知識技能培訓，對卒中后合并吞咽困難患者的康復效果的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月至2011年12月在我院卒中單元住院并確診為腦卒中合并吞咽困難患者426例，將其陪護家屬以同年齡（±3歲）、同性別、同文化程度、與患者關系相同、所陪護患者洼田飲水試驗同級別配對，按照1:1比例選取滿足該配對條件的76對家屬作為研究對象。其中男32對，女44對。將按照預定配對條件選定的76對陪護家屬采用隨機數字表法分為試驗組和對照組。試驗組年齡26～61歲，平均（44±11.44）歲，對照組年齡28～63歲，平均（44±10.82）歲。住院患者入組標準:①急性腦梗死診斷符合第四屆腦血管病學術會議通過的診斷標準，均經頭顱CT或MRI證實；②首發卒中；③首次洼田飲水試驗3～5級；④ 神志清楚，能配合所有檢查及治療的患者。排除標準:①進展性卒中；②合并消化道出血、嘔吐脫水、嚴重肺、肝、腎、甲狀腺功能異常，惡性腫瘤和嚴重感染性疾病者；③合并癲癇患者；④意識障礙或存在精神癥狀，不能配合者。陪護家屬入組標準:①神志清楚，無視力、聽力障礙，無認知行為異常；②有一定的閱讀、理解能力，溝通無障礙；③住院患者的主要陪護家屬，且出院后與患者長期共同生活，為患者的主要照料者；④對本研究知情同意，自愿參與，簽訂知情同意書。兩組患者和家屬一般資料見表1、表2，經統計學分析無差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組家屬一般資料

1.2 方法 兩組患者均于入院24h內完成吞咽障礙評分和Barthel指數評定，給予常規藥物、康復治療和神經內科護理常規，出院后進行為期6個月的隨訪。于出院前24h和隨訪6個月時再次評價吞咽功能和日常生活能力。評價人員由2位經過統一培訓護士共同完成。試驗組陪護家屬在進行常規健康教育基礎上加強康復知識教育，對照組陪護家屬僅進行常規健康教育，過程如下。

1.2.1 建立健康教育團隊 由科主任負責團隊管理、召開病例討論會；2名康復醫師開具康復處方；2名言語治療師進行言語及構音訓練；1名營養師負責開具膳食處方、協助選擇食材；1名心理醫師給予心理輔導；4名卒中單元護士負責健康教育干預，主要包括:建立健康教育檔案、材料的發放、相關知識講解、組織授課、專業操作的示范及培訓、患者與其他團隊成員間的溝通。所有團隊成員均參與知識講解工作，講解的知識根據專業各有側重點；護士側重于護理知識和操作示范；并且在患者和健康教育團隊間起到橋梁作用。教育者均具有中級以上職稱，3年以上卒中單元工作經驗，1年以上吞咽困難教育經驗，經過統一康復知識培訓，具有良好的醫患溝通能力。

1.2.2 健康教育方式 兩組均由護士發放健康宣教材料、播放視聽教材、示范演示等。根據陪護家屬具體情況，給予一對一知識講解。

1.2.3 健康教育內容 兩組患者均進行常規健康教育，具體內容包括:①入院宣教:護士初步了解病情、病史、診療情況、家庭背景；重點掌握陪護家屬的情況，如與患者關系、文化程度、職業；②住院教育:給予常規心理干預；針對吞咽困難做常規指導，主要包括攝食環境的準備、擺放正確的攝食體位、食材的選取、進食順序及一口量等；③出院指導:常規宣教休息、用藥、飲食、鍛煉注意要點；發放提示卡片，注明復查和隨診方式；需要長期鼻飼患者告知家屬管路門診時間、地點；重點做好聯系方式記錄，為順利進行隨訪做準備；④出院后隨訪:于出院后6個月進行隨訪，通過醫院隨訪和入戶隨訪2種方式。隨訪內容包括:完成由于各種原因未能在住院期間完成的教育內容；了解患者病情及現狀，評估吞咽功能；了解患者及家屬的依從性；針對個體差異重復強調注意事項，鞏固健康教育效果。

1.2.4 健康知識培訓 試驗組在進行常規健康教育基礎上，進行康復知識培訓。

1.2.4.1 為患者和陪護家屬建立完整的康復檔案 檔案包括患者基本病情和吞咽困難分期；針對患者個體化需求教授的康復知識；家屬掌握情況和依從性；家屬提出疑問及解答情況。所有信息按照時間順序在每次健康教育完畢后記錄在檔案上，整理后歸入卒中單元信息庫。

1.2.4.2 康復教育時間安排 教育者利用早晚間查房時間對家屬進行個別教育；并利用治療護理操作等機會對其掌握內容和存在問題進行評估，實施動態干預；每周五下午1～2點，組織陪護家屬統一授課和答疑。

1.2.4.3 康復健康教育內容 ①基礎知識:系統講解康復醫學基本概念，從腦的可塑性角度出發，講解康復治療的科學性；②早期康復:康復干預越早越好。在病情穩定24h后即可開始；③目標和角色的轉變:講解醫護人員和家屬的責任不再是簡單的替代和照料，而應該從引導、激勵的角度鼓勵患者主動參與到康復訓練中，達到自我護理的目的；④康復技能的培訓，鼓勵陪護家屬參與康復治療及護理過程:言語治療師在為患者做運動訓練、喉抬高訓練、發音訓練、屏氣－發生運動訓練時，向家屬講解訓練要點和注意事項，并要求家屬在旁和患者一起練習。對于輕度吞咽困難患者，給予吞咽技能和飲食指導，使家屬在患者進食時能夠采用得當方法從旁協助，面對患者有食物置留咽部時，懂得采用空吞咽、點頭吞咽、交互吞咽等簡單動作幫助食物咽下，避免誤吸。護士進行鼻飼和口腔護理操作時要求家屬在旁學習。需要長期鼻飼的患者，出院前教育者單獨培訓家屬鼻飼和口腔護理技能，達到獨立正確操作水平，發放教育材料，注明鼻飼和口腔護理注意事項及并發癥預防、處理辦法。

1.3 評價工具 采用洼田飲水試驗作為篩查工具［2］，依據試驗結果將家屬配對入組。采用由藤島一郎研制的吞咽障礙評價標準評價患者吞咽困難的療效［3］。痊愈:提高到7分，攝食咽下沒有困難；顯效:吞咽障礙提高3～5分，但未達到7分；有效:吞咽障礙提高1～2分，但未達到7分；無效:吞咽障礙無變化。采用Barthel指數評估患者日常生活能力。

為消除入院時患者病情的嚴重程度對預后的影響，BI指數根據患者［（入院時的評分－隨訪6個月時的評分）／入院時的評分］來分析改善率。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件分析。計量資料數據以表示，采用t檢驗（正態分布資料），計數資料采用χ2檢驗統計，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 吞咽困難療效程度評價 出院前24h及隨訪6個月時，試驗組痊愈、顯效、有效例數均大于對照組（P＜0.05）。見表3、表4。

表3 出院前24h兩組患者吞咽困難評價（例%）

表4 隨訪6個月兩組患者吞咽困難評價（例%）

2.2 BI指數 兩組患者BI指數于入院24h差異無統計學意義（P＞0.05）；與對照組比較，試驗組評分于出院前24h和隨訪6個月時均有明顯改善，具有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組Barthel評分（分，）

表5 兩組Barthel評分（分，）

試驗組 7643.21±7.4959.36±5.7169.64±7.9657.71±7.29對照組 7642.86±6.1153.57±6.9161.07±8.1341.79±8.04 t 0.851 0.0001 0.0000 0.00000.316 5.631 6.566 12.788 P

3 討論

3.1 對吞咽困難患者陪護家屬進行康復知識培訓勢在必行隨著知識的更新和理念的轉變，以醫院為基地的健康教育已經逐步開展。但目前臨床上健康教育的主體人群為患者本人，內容多局限于疾病危險因素的宣傳和健康生活方式的倡導。對專業醫學知識和技能的普及還處在摸索階段，特別是陪護人員對知識的了解僅停留在觀摩和感性認識階段。但大部分住院患者對于以親友為主體的陪護人員照料需求是非常明顯的［4］，尤其對于吞咽困難患者來說，家屬的陪伴和照料在康復過程中起著重要作用。而與此相矛盾的現狀是陪護人員對相關知識的了解程度相當低，由于不當喂食導致的誤吸嚴重威脅患者生命［5］。面對陪護家屬知識和技能的缺乏，對其進行專業的康復知識指導勢在必行。

3.2 卒中單元模式為健康實施健康教育提供了良好的平臺卒中單元作為目前循證醫學已證實的治療腦卒中最有效的方法，多學科合作、人員兼具卒中和康復專長、提供健康教育是其基本特點。在本研究由于在卒中單元進行，健康教育團隊人員能夠從不同側重點給予針對性指導，例如康復師、心理醫師和營養師能夠為患者提供更專業和全面的健康教育知識；護士兼備康復訓練指導能力，能夠在患者進食時及時給予正確吞咽指導，不僅促進正確吞咽反射形成，更有效預防誤吸及吸入性肺炎的發生。長期堅持的健康教育工作積累下大量臨床經驗，使培訓家屬進行鼻飼及口腔護理操作取得良好效果。與此同時，隨訪工作起到了監督、完善健康教育的作用，也為追蹤遠期療效提供了可行途徑。

3.3 對陪護家屬進行康復知識教育有利于患者吞咽功能的康復 患者吞咽功能的康復是一個漫長的過程，陪護家屬作為患者的親友較醫務人員更具親和力，鼓勵陪護家屬參與，更利于患者消除陌生感，接受各項治療。家屬的言行舉動也潛移默化的對患者產生暗示，使患者感覺到家人沒有對其產生厭棄，從而更利于克服恐懼、無助、悲觀厭世等不良情緒，更能提供有力的心理支持。與此同時，康復教育也明確了家屬承擔的義務、增強了陪護責任感，使其從陪伴者轉變為照料者，身份的轉變提高了患者和家屬的遵醫囑行為，促進了康復療效。另外，專業知識的認識糾正了普遍存在先治病再康復的傳統觀念，將康復理念貫穿治療護理始終，并且客觀上提高了陪護者的技能，增強了護理能力，對于需要長期鼻飼飲食的患者，更是解決了管路門診無法解決的問題，彌補了社區醫療服務的缺失［6］。

針對吞咽困難的健康教育問題，有報道顯示:培訓鼻飼患者陪護人員的護理技能是切實可行的，能有效降低并發癥的發生率［7］。本研究中，強化其吞咽困難的康復健康教育有助于患者的康復，結果顯示試驗組痊愈、顯效、有效的例數均明顯優于對照組，吞咽困難明顯好轉，具有統計學意義；反映日常生活能力的BI指數在隨訪6個月時也有明顯改善，改善率也由（41.79±8.04）%上升到（57.71±7.29）%，充分證明了通過對陪護人員正面影響達到促進患者康復目的的可行性和有效性。

4 小結

對陪護家屬進行有目的、有計劃的康復知識教育能夠有效促進腦卒中后合并吞咽困難患者的康復，在臨床上值得推廣。但本研究尚存在一定的局限性，健康教育模式的規范化、流程化尚待進一步探討；擴大康復知識教育人群的效果也還有待觀察。

〔1〕呂新娟.腦卒中吞咽困難的康復護理研究進展［J］.中國康復理論與實踐，2012，18（1）:59－61.

〔2〕楊麗，崔妍妍.腦卒中后吞咽困難臨床評價量表的研究進展［J］.中華現代護理雜志，2010，16（34）:4214－4216.

〔3〕夏廣文，鄭嬋娟，華強，等.吞咽障礙評價標準評定腦卒中后吞咽障礙患者的信度和效度分析［J］.中華物理醫學與康復，2009，31（12）:817－819.

〔4〕顏梅，洪麗霞.病人臨床陪護人員需求情況調查分析［J］.現代醫院，2011，11（8）:121－122.

〔5〕章文婕，楊紅美.老年病人誤吸原因分析及護理［J］.全科護理，2011，9（5）:1234－1235.

〔6〕秦相義，邵慶鳳，聶家琴，等.短信教育對血液透析間期患者體質量的影響［J］.中華護理雜志，2012，47（4）:311－313.

〔7〕楊忠琴，陳慧琴，蔣愛華，等.對腦卒中吞咽障礙患者陪護人員進行鼻飼護理指導的體會［J］.護理與康復，2012，11（6）:595－596.