結(jié)直腸腫瘤患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持

于健春

·專家論壇·

結(jié)直腸腫瘤患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持

于健春

于健春教授、博士生導(dǎo)師。現(xiàn)任中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、北京協(xié)和醫(yī)院普外科副主任。主要從事普外科、胃腸外科與營(yíng)養(yǎng)代謝及腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的臨床及基礎(chǔ)研究工作。主要學(xué)術(shù)兼職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分會(huì)候任主任委員、衛(wèi)生部臨床醫(yī)師科普專家委員會(huì)委員、北京醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)主任委員、中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)委員、北京醫(yī)學(xué)會(huì)理事、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)委員、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)理事、中華醫(yī)學(xué)會(huì)科技獎(jiǎng)評(píng)審專家、衛(wèi)生部營(yíng)養(yǎng)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)委員、北京市科學(xué)技術(shù)繼續(xù)教育委員會(huì)專家。1996年至2002年曾獲衛(wèi)生部、北京市及國(guó)家級(jí)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。在北京開(kāi)展多學(xué)科規(guī)范化腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用，熱心培養(yǎng)中青年委員及專業(yè)骨干，開(kāi)展多中心臨床研究，特別是在多學(xué)科規(guī)范化腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)普及推廣教育工作中有突出貢獻(xiàn)，榮獲2010年北京醫(yī)學(xué)會(huì)工作貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。

性腫瘤已成為人類健康的主要?dú)⑹帧Ｎ覈?guó)結(jié)直腸癌患者數(shù)量逐年上升，老年患者居多，營(yíng)養(yǎng)不良及貧血發(fā)生率高，但常被臨床醫(yī)師忽視，尚缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的治療。結(jié)直腸外科住院患者入院后24～48h內(nèi)應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估，圍手術(shù)期合理腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，特別是術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),能夠促進(jìn)結(jié)直腸手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥及節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，使結(jié)直腸手術(shù)患者獲益。對(duì)于缺鐵性貧血患者，圍手術(shù)期提倡補(bǔ)鐵治療，有利于保護(hù)患者免疫功能和康復(fù)，減少輸血及相關(guān)并發(fā)癥，有利于結(jié)直腸腫瘤患者手術(shù)、康復(fù)及預(yù)后。

結(jié)直腸腫瘤； 營(yíng)養(yǎng)不良； 貧血； 腸外營(yíng)養(yǎng)； 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)； 補(bǔ)鐵治療

惡性腫瘤已成為人類健康的主要?dú)⑹帧Ｎ覈?guó)結(jié)直腸癌患者數(shù)量逐年上升，并且老年患者居多，營(yíng)養(yǎng)不良及貧血發(fā)生率高[1]，但常被臨床醫(yī)師忽視，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的治療。另外老年患者常伴發(fā)多種慢性疾病，加之牙齒咀嚼、味覺(jué)、消化功能減退，可不同程度影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。在手術(shù)的應(yīng)激刺激下，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)需求的增加，如不加以補(bǔ)充和調(diào)整，會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后。結(jié)直腸癌由于腫瘤本身造成的營(yíng)養(yǎng)代謝異常、進(jìn)食和吸收障礙，加上手術(shù)及放化療的打擊等，均可導(dǎo)致和加重營(yíng)養(yǎng)不良，使患者對(duì)治療的耐受力下降，導(dǎo)致手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥、死亡率增高，住院時(shí)間和康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，直接影響療效與預(yù)后。

結(jié)直腸癌外科住院患者入院后24～48 h內(nèi)應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估[2]，圍手術(shù)期合理腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，特別是術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能夠促進(jìn)胃腸手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥及節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，使手術(shù)患者獲益。對(duì)于缺鐵性貧血患者，圍手術(shù)期提倡補(bǔ)鐵治療，有利于保護(hù)患者免疫功能，減少輸血及相關(guān)并發(fā)癥，改善患者康復(fù)和預(yù)后。

通過(guò)20多年的臨床研究，有關(guān)圍手術(shù)期腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的作用已明確，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持使?fàn)I養(yǎng)不良患者獲益，特別是已存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的高危患者。擬行手術(shù)的所有患者均應(yīng)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定。存在中重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)考慮術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。并注重考慮術(shù)前、手術(shù)日及術(shù)后三個(gè)階段的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。

根據(jù)患者病情、代謝及應(yīng)激狀況[3]，選擇蛋白質(zhì)或氨基酸0.8～1.5 g·kg-1·d-1，脂肪1.0 g·kg-1·d-1(占非蛋白熱量30%～50%)。危重患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)熱量目標(biāo)83～105 KJ·kg-1·d-1；應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定者，能量適當(dāng)增加至105～125 KJ·kg-1·d-1；體脂異常狀況應(yīng)作調(diào)整：肥胖患者應(yīng)降低至公斤體重?zé)崃?2～63 KJ·kg-1·d-1；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者應(yīng)增加熱量至125～167 KJ·kg-1·d-1。(注：體重指數(shù)(body mass index,BMI)lt;18.5低體重，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)較高；BMI：18.5～23.9理想體重；BMI：24～27.9超重；BMI≥28,肥胖)

一、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(nutrition risk)指目前營(yíng)養(yǎng)狀況和因應(yīng)激代謝臨床情況導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)需求增加而影響臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估，目的在于讓患者抵御手術(shù)應(yīng)激和減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2003年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)頒布營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查指南NRS2002評(píng)分(nutrition risk screening 2002)是基于128個(gè)詢證醫(yī)學(xué)結(jié)果得出的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。以NRS評(píng)分大于或等于3分的胃腸手術(shù)患者和腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療最為受益。根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的原則，首先應(yīng)對(duì)入院24～48 h患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估[2]，包括初篩和終篩兩步驟：初篩內(nèi)容包括4項(xiàng)，近期體重下降、近期進(jìn)食量、目前體重指數(shù)(BMI)、疾病嚴(yán)重程度或預(yù)測(cè)其它營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。如有一種問(wèn)題存在，隨即進(jìn)入終篩。其中包括營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分(0～3分)、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(0～3分)及年齡評(píng)分(0～1分)。第一步：初篩是否BMIlt;20.5、近3個(gè)月體重是否下降、本周進(jìn)食量是否減少、患者病情是否危重。上述任何問(wèn)題回答“是”，進(jìn)入篩選2；所有問(wèn)題答“否”，則每周詢?cè)L。如患者計(jì)劃接受大手術(shù)，應(yīng)考慮預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，以避免相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生。第二步：終篩術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)根據(jù)患者的病史和體格檢查、疾病狀態(tài)、功能評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查、體液平衡情況而進(jìn)行。如NRS評(píng)分gt;3分、存在營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)或中重度營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)前進(jìn)行1～2周以上的營(yíng)養(yǎng)支持，圍手術(shù)期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，能明顯降低手術(shù)后的并發(fā)癥和死亡率[2]。

二、圍手術(shù)期腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施要點(diǎn)

(一)三個(gè)階段的營(yíng)養(yǎng)策略

1.手術(shù)前：有研究已證實(shí)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)前進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持1～2周，可明顯改善手術(shù)后的結(jié)局；但營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常或只有輕度營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)前進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)患者無(wú)益或增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于手術(shù)前不全腸梗阻，合并中至重度營(yíng)養(yǎng)不良、無(wú)法耐受手術(shù)的患者，可予營(yíng)養(yǎng)支持治療1～2周，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[3]，可選無(wú)渣要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(不含膳食纖維)進(jìn)行口服或鼻胃管管飼，既可改善營(yíng)養(yǎng)狀況和手術(shù)耐受性，也有利于手術(shù)前腸道準(zhǔn)備，降低手術(shù)并發(fā)癥，特別是腸道菌群紊亂和吻合口瘺的發(fā)生。

對(duì)于完全性腸梗阻，合并中、重度營(yíng)養(yǎng)不良、無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和手術(shù)的患者，可選腸外營(yíng)養(yǎng)[3-5]。如需要腸外營(yíng)養(yǎng)2周以內(nèi)，可選擇經(jīng)外周靜脈行腸外營(yíng)養(yǎng)；預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)支持2周以上的患者，腸外營(yíng)養(yǎng)液配制中應(yīng)添加谷氨酰胺雙肽制劑，可采用經(jīng)外周至中心靜脈置管或中心靜脈置管進(jìn)行輸注。

2.手術(shù)當(dāng)天：已公認(rèn)的傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)前禁食一夜，目前受到新的挑戰(zhàn)。禁食可能產(chǎn)生不良結(jié)果：(1)抑制唾液和消化液的分泌；(2)抑制消化道活動(dòng)性和內(nèi)臟循環(huán)；(3)增加潛在的致病微生物亞群的毒性；(4)減少或抑制保護(hù)性菌群；(5)小腸和結(jié)腸的黏膜萎縮；(6)增加微生物移位；(7)減少抗氧化劑等重要因子的水平，可能影響術(shù)后全身性感染的發(fā)生率或嚴(yán)重程度。

進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：促進(jìn)腸上皮細(xì)胞生長(zhǎng)與功能恢復(fù)，局部營(yíng)養(yǎng)作用刺激腸黏膜細(xì)胞的生長(zhǎng)，促進(jìn)胃腸激素分泌，唾液、胰液和小腸液-腸腔內(nèi)體液免疫系統(tǒng)可供養(yǎng)保護(hù)性菌群，保護(hù)腸黏膜屏障。

快速康復(fù)的理論和實(shí)施，需要根據(jù)國(guó)情、院情及患者情況選擇實(shí)施。根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)需求及治療的需要,可在麻醉下選擇患者進(jìn)行經(jīng)鎖骨下或頸內(nèi)靜脈至中心靜脈置管，以便于術(shù)中輸液和手術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)途徑。

3.手術(shù)后：對(duì)于擇期結(jié)腸手術(shù)患者的傳統(tǒng)方法是通常要等到排氣或排便后方可經(jīng)口進(jìn)食。自腹腔鏡輔助結(jié)腸切除患者術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食被證明是安全的方法以來(lái)[6],近年來(lái)的研究致力于擇期全結(jié)腸切除、開(kāi)腹結(jié)腸切除術(shù)后患者是否耐受早期進(jìn)食。DiFronzo及其同事的研究證實(shí)[7],200例擇期開(kāi)腹結(jié)腸切除患者術(shù)后第2天可進(jìn)清流食，術(shù)后第3天可進(jìn)普食，無(wú)需鼻胃管，86.5%的患者能夠耐受擇期結(jié)腸術(shù)后早期進(jìn)食，并不增加并發(fā)癥；男性患者以及完全開(kāi)腹結(jié)腸切除患者或全結(jié)腸切除對(duì)術(shù)后早期進(jìn)食耐受性較差。

與腹腔鏡輔助結(jié)腸切除患者相比，對(duì)于開(kāi)腹結(jié)腸切除、年齡大于70歲的老年患者[6]，89.6%均能耐受術(shù)后第2天進(jìn)清流食，術(shù)后第3天可進(jìn)普食，無(wú)需鼻胃管，平均住院天數(shù)為3.6 d；14.9%發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥如：尿潴留、房顫、腦神經(jīng)狀態(tài)異常。Oritiz[8]及Petrelli等[9]證實(shí)開(kāi)腹結(jié)腸切除術(shù)后可提前到第0天或第1天進(jìn)流食到普食，早期進(jìn)食是安全的，并不增加并發(fā)癥。但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)中失血較多或急診的結(jié)腸切除患者[9]，對(duì)于術(shù)后早期進(jìn)食耐受性差。

研究表明，手術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食可改善患者預(yù)后，尤其是營(yíng)養(yǎng)不良患者。大宗薈萃分析研究表明，鼻胃引流管增加并發(fā)癥幾率，特別是呼吸道感染；不建議無(wú)選擇使用，除非患者必需。因此，對(duì)于手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況良好或手術(shù)后7 d之內(nèi)有可能正常進(jìn)食的患者，術(shù)后早期可進(jìn)少量流食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在國(guó)外已成為共識(shí)[10-12]。對(duì)于手術(shù)前已存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，有證據(jù)顯示營(yíng)養(yǎng)支持獲益包括：(1)術(shù)前已開(kāi)始腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的已發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良患者，作為術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療的繼續(xù)；(2)因手術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致手術(shù)后不能正常經(jīng)口進(jìn)食超過(guò)7～10 d；(3)既往已存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者急診手術(shù)后；(4)既往營(yíng)養(yǎng)良好的嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷患者。

我院及國(guó)內(nèi)外重要證據(jù)表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是首選方法，經(jīng)口服或鼻胃管、鼻腸管、空腸置管途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)部分補(bǔ)充，均有利于患者康復(fù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)食保護(hù)和維持腸屏障結(jié)構(gòu)和功能完整性：70%～80%的主動(dòng)免疫組織位于腸相關(guān)性淋巴組織內(nèi)，保護(hù)腸屏障功能可降低發(fā)生感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：發(fā)揮腸黏膜屏障的保護(hù)作用，增加向肝血流，刺激胃腸道激素的分泌，提高肝臟對(duì)營(yíng)養(yǎng)底物的耐受性，避免了腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管性感染及腸黏膜屏障損害。

如發(fā)生胃腸道瘺不愈，以往腸外營(yíng)養(yǎng)可能是惟一救命的選擇；但近年來(lái)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已使許多腸瘺患者自愈或促進(jìn)了確定性手術(shù)后的腸功能恢復(fù)，減少了腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥、住院時(shí)間以及醫(yī)療費(fèi)用。

(二)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇

1.均衡的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(balanced enteral nutrition)：(1)標(biāo)準(zhǔn)整蛋白為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(intact protein-base)具有口感好、使用方便、價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)消化吸收，可提供均衡營(yíng)養(yǎng)，產(chǎn)生谷氨酰胺，營(yíng)養(yǎng)腸道黏膜，有利于吻合口愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生。選擇含有可溶性膳食纖維，可在結(jié)腸被細(xì)菌發(fā)酵，產(chǎn)生短鏈脂肪酸，直接營(yíng)養(yǎng)結(jié)腸黏膜，有利于維持腸道有益菌群，減少菌群紊亂；含不溶性膳食纖維制劑，有利于吸收水分，使糞便成型；有利于減少手術(shù)后便秘或腹瀉以及吻合口漏的發(fā)生。(2)要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(elemental)：包括氨基酸為氮源基礎(chǔ)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(aminoacids-base)，其適用于胃腸消化功能障礙者。水解蛋白為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(proteinhydrolysate-base)，適用于胃腸消化功能不全者。

2.特殊的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：糖尿病專用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或免疫營(yíng)養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持主要受限于手術(shù)后胃腸道的耐受性。多數(shù)患者可采用標(biāo)準(zhǔn)型多聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素(整蛋白型)，隨耐受性改善而由少量逐步增加。有研究結(jié)果表明，術(shù)前數(shù)天采用75～83 KJ·kg-1·d-1的低熱卡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，即使是感染患者，仍獲良好效果。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷和腫瘤患者，建議添加免疫營(yíng)養(yǎng)素，較標(biāo)準(zhǔn)型營(yíng)養(yǎng)素可能更具優(yōu)勢(shì)。

(三)術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)更符合生理，具有保護(hù)腸屏障功能、肝功能和免疫功能，促進(jìn)胃腸道功能及蛋白質(zhì)合成，降低應(yīng)激反應(yīng)及胰島素抵抗，降低感染并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用等重要作用和優(yōu)勢(shì)。

為增加手術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，降低并發(fā)癥，提高營(yíng)養(yǎng)支持治療效果，我們提出了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用新方法:“腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫療法優(yōu)化手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”的序貫療法[13]。

手術(shù)后12～48 h進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可帶來(lái)諸多優(yōu)點(diǎn)，特別是增強(qiáng)免疫功能，減輕應(yīng)激狀態(tài)等。如胃腸功能允許，應(yīng)首先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維持完整的腸功能，更符合生理：減弱全身炎癥和分解代謝反應(yīng)(如：高血糖)，保持和促進(jìn)胃腸道吸收力、動(dòng)力、消化力；保持腸屏障功能和完整性，降低腸通透性及腸道細(xì)菌移位；維護(hù)免疫功能、降低感染等并發(fā)癥、死亡率、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。

盡管多數(shù)手術(shù)后患者可以耐受標(biāo)準(zhǔn)型多聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素，即整蛋白為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。但由于危重癥及營(yíng)養(yǎng)不良患者，手術(shù)后早期胃腸道功能障礙、對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性差，常影響術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施。為此，北京協(xié)和醫(yī)院外科根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)與研究，凝練提出“腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫療法優(yōu)化術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”；目的在于適應(yīng)胃腸道手術(shù)后早期胃腸道功能特點(diǎn)，增加胃腸手術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性及效果，減少并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用，減少浪費(fèi)。該方法已被臨床研究證實(shí)安全可行。

腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫療法具體方法:術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)3 d+早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(術(shù)后第1天開(kāi)始，經(jīng)鼻腸管或空腸營(yíng)養(yǎng)管)，即包括:(1)術(shù)后1～3 d以氨基酸為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(300～600 ml/d，泵輸注20～30 ml/h逐天增速、增量)；(2)術(shù)后第4天以短肽為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(500～1 000 ml/d，泵輸注30～50 ml/h逐天增速、增量)；(3)術(shù)后1～4 d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，提供熱量不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；(4)術(shù)后5～7 d完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，選擇整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(500～1 500 ml/d，泵輸注50～80 ml/h逐天增速、增量)，停用腸外營(yíng)養(yǎng)。

(四)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持注意事項(xiàng)

1.腸外營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng)：尤其應(yīng)注意避免鹽和水過(guò)高或過(guò)低，避免高血糖，目標(biāo)血糖應(yīng)控制在6～8 mmol/dl。通常配方62～105 KJ·kg-1·d-1(非蛋白熱卡)，脂肪乳劑應(yīng)占總熱卡的30%～40%。氨基酸1.0 g·kg-1·d-1，同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素和微量元素。中心靜脈插管后監(jiān)測(cè)，對(duì)導(dǎo)管有關(guān)的感染的監(jiān)測(cè)，當(dāng)拔除中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)管周圍皮膚及導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)。輸液系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)：除塵濾器、泵及各個(gè)連接點(diǎn)。

2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有關(guān)并發(fā)癥包括：胃潴留、腹脹惡心嘔吐、腹瀉、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、腸扭轉(zhuǎn)或腸梗阻。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施注意事項(xiàng)：(1)濃度：注意滲透壓，避免高滲腹瀉；(2)速度：注意口服或輸注速度，泵輸注速率：空腸20～80 ml/h，胃50～120 ml/h；(3)溫度：液體營(yíng)養(yǎng)制劑當(dāng)天應(yīng)用或放置冰箱冷藏(勿冷凍)；室溫使用，或營(yíng)養(yǎng)管路加溫30～40 ℃；(4)潔凈度:注意護(hù)理員洗手及器具衛(wèi)生，避免抗菌素及制酸藥物過(guò)度使用；(5)適應(yīng)度：根據(jù)胃腸功能選擇合適的劑；(6)體位角度：建議患者半臥位，胃腸造影證實(shí)右側(cè)臥位、左側(cè)抬高體位更有利于胃排空，減少食道返流或誤吸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)評(píng)估及干預(yù)：體液平衡等監(jiān)測(cè)，每周進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及血脂監(jiān)測(cè)。必要時(shí)可行氮平衡的監(jiān)測(cè)。作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)和炎癥指標(biāo)的血漿白蛋白(半衰期長(zhǎng)約20 d)或前白蛋白(半衰期短約2 d)，在肝臟合成和分解代謝。當(dāng)手術(shù)狀況下，肝臟由合成內(nèi)臟蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)為優(yōu)先合成急性相反應(yīng)蛋白質(zhì)，內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成水平下降；肝功不全或衰竭也造成合成下降；蛋白分布變化、液體超負(fù)荷稀釋、全身炎癥反應(yīng)；均可降低蛋白合成、增加分解，手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥或感染，均可促進(jìn)毛細(xì)血管滲漏蛋白；如患者肝功能正常，建議營(yíng)養(yǎng)支持和觀察，應(yīng)減輕炎癥(選擇微創(chuàng)手術(shù)、加用魚(yú)油靜脈制劑等)、去除感染因素(引流)；不建議手術(shù)后常規(guī)補(bǔ)充白蛋白或血漿制劑。對(duì)于高甘油三酯血癥患者，如血漿甘油三酯gt;4～5 mmol/L(350～450 mg/dl)，停用脂肪乳劑；甘油三酯增高2～3.5 mmol/L(190～260 mg/dl)，可隔日間斷、少量緩慢輸入脂肪乳劑，同時(shí)注意輸注率：減少長(zhǎng)鏈脂肪乳劑(LCTlt;0.1 g·kg-1·h-1)，建議選擇中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑或結(jié)構(gòu)中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑(MCT/LCTlt;0.15 g·kg-1·h-1)。

三、免疫營(yíng)養(yǎng)素

具有營(yíng)養(yǎng)和免疫雙重功能的免疫營(yíng)養(yǎng)素包括：谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、Omega-3多不飽和脂肪酸等。谷氨酰胺是體外細(xì)胞培養(yǎng)所必需的氨基酸，能夠促進(jìn)機(jī)體細(xì)胞生長(zhǎng)和蛋白質(zhì)合成，增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能；腫瘤化療患者應(yīng)用谷氨酰胺，可明顯減輕黏膜炎以及腹瀉的發(fā)生率；Omega-3多不飽和脂肪酸(polyunsaturated fatty acid)對(duì)多種惡性腫瘤具有抑制作用，具有降低炎癥、和惡病質(zhì)作用。以往研究表明，危重患者應(yīng)用富含精氨酸的免疫營(yíng)養(yǎng)素預(yù)后不良，不宜提倡使用；近年來(lái)研究表明：手術(shù)后應(yīng)用含免疫營(yíng)養(yǎng)素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可使患者受益。

四、腫瘤相關(guān)性貧血

貧血患者中，有相當(dāng)患者患消化道惡性腫瘤，但臨床各科醫(yī)師對(duì)此常重視不足。我們對(duì)北京8家三甲醫(yī)院普外科結(jié)直腸惡性腫瘤患者手術(shù)前后腫瘤性貧血、缺鐵性貧血的發(fā)生率及其治療現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)[14]:在131例結(jié)直腸癌中，手術(shù)前腫瘤相關(guān)性貧血、缺鐵性貧血的發(fā)生率分別是37.4%、61.2%，以老年患者中顯著。在結(jié)直腸腫瘤中，右半結(jié)腸癌合并腫瘤相關(guān)性貧血的比例最高達(dá)45%；手術(shù)后兩者各自的比例上升至57.6%、76.7%。消化道腫瘤性貧血的術(shù)前治療率為10.3%術(shù)后為22.67%，50%以上的腫瘤性貧血患者接受輸血治療，但目前缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的腫瘤性貧血治療。

對(duì)于貧血患者，建議檢查相關(guān)指標(biāo)(血常規(guī)、葉酸、維生素B12及血清鐵系列)，如確定為缺鐵性貧血，提倡補(bǔ)鐵治療：可予短期補(bǔ)充靜脈鐵劑(蔗糖鐵)或較長(zhǎng)期口服鐵劑3個(gè)月，可安全有效改善貧血，有利于保護(hù)患者免疫功能和康復(fù)，減少輸血及相關(guān)并發(fā)癥，有利于腫瘤患者康復(fù)及預(yù)后。

五、小結(jié)

結(jié)直腸外科住院患者入院后24～48 h內(nèi)應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的高風(fēng)險(xiǎn)患者，及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療計(jì)劃，對(duì)于已存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)前進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療1～2周，能明顯改善手術(shù)后結(jié)局，減少術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥。根據(jù)結(jié)直腸手術(shù)患者胃腸功能及營(yíng)養(yǎng)狀況，選擇恰當(dāng)營(yíng)養(yǎng)途徑進(jìn)行圍手術(shù)期合理腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，特別是術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能夠促進(jìn)手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥及節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，使手術(shù)患者獲益。對(duì)于缺鐵性貧血患者，提倡補(bǔ)鐵治療，有利于保護(hù)患者免疫功能和康復(fù)，減少輸血及相關(guān)并發(fā)癥，有利于腫瘤患者康復(fù)及預(yù)后。

總之，根據(jù)結(jié)直腸惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況及胃腸功能，選擇性地采用圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持，能夠促進(jìn)腫瘤患者的術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥，使患者獲益。

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Perioperativenutritionalsupportincolorectalcancerpatients

YUJian-chun.

DepartmentofGeneralSurgery,PUMCHospital,CAMSandPUMC,Beijing100730,China

Correspondingauthor:YUJian-chun,Email:yu-jch@163.com

Malignant tumors have become a major killer of human health.The incidence of colorectal cancer increased year by year in China,especially in elderly patients with malnutrition and high incidence of anemia.But these situations are often neglected by clinicians and requiring the systemic treating standard.Nutritional risk screening and assessment for colorectal surgery patients should be carried out within 24-48 hours after admitted.The patients could benefit from better recovery after colorectal surgery, furthermore,they could suffer less complications and save more costs from reasonable perioperative parenteral and enteral nutrition support,especially from early postoperative enteral nutrition.Perioperative iron supplement is advocated for patients with iron deficiency anemia.It helps in protecting the patient’s immune function,as well as reducing the risk of blood transfusion and related complications.Systemic perioperative nutritional support will benefit the colorectal cancer patients in surgical recovery,rehabilitation and prognosis.

Colorectal neoplasms； Malnutrition； Anemia； Parenteral nutrition； Nutritional risk screening and assessment； Iron supplement

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.02.03

科技部國(guó)家科技支撐計(jì)劃(2008BAI58B02)北京市衛(wèi)生局醫(yī)療衛(wèi)生科技成果和適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目(TG2009-3)衛(wèi)生部中央保健課題基金(B2009A094)

100730 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院基本外科(Email：yu-jch@163.com)

2012-12-20)

(本文編輯：陳瑛罡)