介入技術治療腹部臟器出血的應用價值

林宇寧， 楊熙章， 陳自謙， 楊 利， 宋 宇， 張 盼，陳代文， 李慧敏， 黃藝生

腹部臟器出血的原因包括創傷性和非創傷性，急診快速、準確地找到出血點并進行治療是患者存活的關鍵。腹部臟器出血的內科治療效果欠佳，而外科手術存在難以尋找出血點、風險大等問題［1］。介入栓塞治療集診斷與治療為一體，不僅可以對出血點進行精確定位，而且可以進行超選擇栓塞等操作，是治療腹部臟器出血的理想方法［2-6］。本文報道我們對腹部臟器出血患者行急診介入治療的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2009年6月至2011年6月急診介入治療腹部臟器出血患者36例。患者年齡34～65歲，平均年齡47歲，男性21例，女性15例。肝臟外傷性或醫源性（肝動脈介入損傷）假性動脈瘤10例，胃潰瘍出血3例，小腸動脈瘤3例，腎臟外傷性或醫源性（腎穿刺、碎石等）假性動脈瘤12例，腎臟血管畸形5例，瘢痕妊娠出血3例。其中15例行術前CT血管造影檢查，發現肝臟假性動脈瘤8例，腎臟假性動脈瘤7例，均良好顯示出血血管或病灶。

1.2 介入技術

對懷疑出血的腹部動脈，包括腹腔動脈、肝動脈、腸系膜上動脈及右膈下動脈、脾動脈、胃十二指腸動脈、胃左動脈、腸系膜下動脈、腹主動脈及腎動脈、髂內動脈及子宮動脈進行血管造影（GE Innova 3100）。發現出血灶后行超選擇性造影并行責任血管栓塞，栓塞劑包括彈簧圈、覆膜支架、Onyx膠、無水乙醇、PVA顆粒及明膠海綿等。對于主干動脈假性動脈瘤行覆膜支架腔內隔絕術。3例瘢痕妊娠出血患者，在栓塞同時灌注5-Fu和甲氨蝶呤。所有的患者均能很好耐受DSA操作和栓塞過程。

2 結果

10例肝臟假性動脈瘤表現為肝動脈遠端分支迂曲、瘤樣擴張，部分伴動靜脈瘺形成及靜脈早期顯影，肝動脈因血腫占位效應而不同程度移位，行彈簧圈栓塞或覆膜支架隔絕術后動脈瘤消失（圖1、2）。3例胃潰瘍出血表現為胃供血動脈遠端局部染色加深和對比劑溢出，行彈簧圈及明膠海綿栓塞后異常染色消失。3例小腸動脈瘤表現為腸系膜血管遠端分支瘤樣擴張及對比劑溢出，行明膠海綿栓塞后瘤樣擴張及異常染色消失（圖3）。12例腎臟假性動脈瘤表現為腎動脈分支的瘤樣擴張及由于腎臟血腫壓迫引起的腎實質染色不均，行彈簧圈栓塞后造影示瘤樣擴張影消失。5例腎臟血管畸形造影示腎實質內迂曲擴張的畸形血管團，經供血動脈行PVA顆粒及無水乙醇栓塞后畸形血管團減少。3例瘢痕妊娠出血表現為子宮動脈遠端的異常染色區，行明膠海綿或PVA顆粒栓塞后異常染色消失。

圖1 肝臟假性動脈瘤患者行肝動脈簧圈栓塞前后所見

圖2 肝臟假性動脈瘤患者行腔內隔絕術前后所見

圖3 小腸動脈瘤患者明膠海綿栓塞前后所見

所有患者均在1 h內完成介入栓塞，栓塞成功率100%，13例患者出現栓塞后綜合征，包括局部疼痛、發熱、惡心、嘔吐等癥狀，其中2例行無水乙醇栓塞患者術中訴疼痛、惡心，經對癥處理后癥狀緩解，出血癥狀得到有效控制。

3 討論

腹部臟器出血病情一般較重，出血量大，出血原因復雜，出血部位定位困難，這都為臨床內、外科搶救止血帶來了巨大的風險。而快速診斷（尋找出血點）和治療對挽救患者生命至關重要［7］。近年來，介入栓塞治療在腹部臟器出血的診療上顯示出巨大的優勢。急診動脈造影可以迅速發現腹部出血點，尤其適用于病情危重、外科手術后出血的患者［8］。栓塞治療的優勢在于用微創的辦法既達到了止血又保護了重要臟器，且在一定程度上減少康復時間和輸血量［9］。

早期的國外大樣本病例研究報道腹部外傷動脈栓塞止血的成功率為90%［10］。國內研究報道外傷出血動脈栓塞的止血成功率為92.7%［11］。本組病例出血病因較復雜，出血部位多樣，既有實質臟器，也有空腔器官，均1次栓塞止血，成功率為100%。對于肝、脾、腎、子宮等實質臟器出血，應超選擇至出血動脈進行栓塞，使治療安全、有效，以盡量減少誤栓或栓塞過度，又最大限度保留器官組織功能。由于胃、十二指腸等存在豐富的側支動脈供血保護作用，在行動脈栓塞出血血管后，不會出現明顯的缺血和梗死；而空回腸及結腸出血的栓塞治療關鍵在于選擇合適的栓塞部位和栓塞劑量以保證其弓狀吻合支通暢，可避免腸道缺血等病變［12］。對于重要臟器主干動脈假性動脈瘤建議用覆膜支架行腔內隔絕術，避免臟器大面積梗死而出現嚴重并發癥。對于栓塞困難的小腸出血，可術中留置導管以備外科切除定位用。

有學者認為外傷性大出血行動脈栓塞的適應證包括：活動性大出血經抗休克治療后生命體征仍不平穩，患者有明確增大的血腫，開放性創口滲血不止難以止血及持續存在的休克狀態等。本組患者的出血量均較大，病情危重且出血病因復雜，大部分患者經抗休克治療效果不佳或出血部位不明確，在相關臨床科室配合下，我們均積極給予急診血管造影及栓塞，且效果顯著，因此，我們認為在腹部臟器出血時可以適當放寬介入栓塞的適應證。

關于栓塞劑的選擇，我們的經驗是：① 對于假性動脈瘤的栓塞，使用明膠海綿加彈簧圈效果較好，為防止復發，應分別栓塞載瘤動脈破口的近、遠端。②對于肝臟挫裂傷，可使用明膠海綿加PVA顆粒進行止血。③對于血管畸形，以無水乙醇、Onyx膠及彈簧圈效果為佳。以無水乙醇作為栓塞劑，注射前應注射對比劑直至其充滿整個畸形血管團，以明確無水乙醇的注射量（不超過0.5 ml/kg體重）、壓力和速率（控制在0.2 ml/s）。④ 對于胃腸道出血，使用明膠海綿或灌注血管加壓素較為安全、經濟，術中留置導管可幫助外科手術定位。⑤對于瘢痕妊娠后大出血給予明膠海綿和PVA顆粒栓塞的同時建議給予5-Fu和甲氨蝶呤以促進胎盤組織壞死、脫落，而對于產后出血栓塞則無需加藥物，如患者有再次生育需求，建議采用中期栓塞劑如明膠海綿以減少對子宮的缺血損傷。

綜上所述，腹腔臟器出血病情危重時可適當放寬介入栓塞適應證，針對實質或空腔臟器應采用個性化的栓塞技術和栓塞材料，該方法較為安全、有效。

［1］ 莊廣義，夏國強，朱培欣，等.外傷性大出血的急診介入栓塞治療［J］.中華全科醫學， 2012， 10： 628-630.

［2］ 熊 斌，鄭傳勝，王 奇，等.經導管動脈栓塞術在經尿道前列腺電切后出血中的應用 ［J］.介入放射學雜志，2012，21：630-632.

［3］ 劉 昕，呂維富，魯 東，等.動脈介入栓塞治療肝癌破裂出血［J］.介入放射學雜志， 2012， 21： 586-589.

［4］ 汪國祥，黃新宇，嚴曉星，等.醫源性腎出血的超選擇性腎動脈栓塞治療［J］.介入放射學雜志， 2012， 21： 202-205.

［5］ 萬 軍，顧偉瑾，王海云，等.雙側子宮動脈化療栓塞術治療剖宮產后瘢痕妊娠大出血的臨床應用 ［J］.介入放射學雜志，2009， 18： 499-502.

［6］ 王寧軍，楊維竹，江 娜，等.內臟假性動脈瘤出血的栓塞治療［J］.介入放射學雜志， 2009， 18： 414-416.

［7］ Wallis A，Kelly MD，Jones L.Angiography and embolisation for solid abdominal organ injury in adults-a current perspective［J］.World J Emerg Surg， 2010， 5： 18.

［8］ Loffroy R，Guiu B，D’athis P，et al.Arterial embolotherapy for endoscopically unmanageable acute gastroduodenal hemorrhage：predictors of early rebleeding ［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2009，7：515-523.

［9］ Wallis A，Kelly MD，Jones L.Angiography and embolisation for solid abdominal organ injury in adults-a current perspective.World J Emerg Surg， 2010， 5： 18.

［10］ Velmahos GC， Chahwan S， Falabella A， et al.Angiographic embolization for intraperitoneal and retroperitoneal injuries ［J］.World J Surg，2000，24：539-545.

［11］趙雙彪，寧 嘩，謝 鋼.急診動脈介人栓塞術在外傷救治中的應用研究［J］.中國急救醫學， 2006， 26： 70-71.

［12］ Lenhart M， Paetzel C， Sackmann M， et al.Superselective arterial embolisation with a liquid polyvinyl alcohol copolymer in patients with acute gastrointestinal haemorrhage［J］.Eur Radiol，2010，20：1994-1999.