內鏡直視聯合X線導向介入治療食管氣管瘺一例

武 貝， 茅愛武， 吳紹秋

本文報道1例食管癌術后并發食管氣管瘺 （esophagotracheal fistula，ETF）患者，該患者中上段食管癌行手術切除后出現食管-胃吻合口瘺，后進展為ETF。現將治療過程及體會報道如下。

患者男，69歲。4年前因食管中上段癌于外院行手術切除，術后病理結果不詳，術后出現食管-胃吻合口瘺，在當地醫院行食管覆膜支架置入堵瘺，術后瘺口封閉。2年前患者出現進食后嗆咳，經檢查示ETF，于當地醫院再次置入2枚食管支架堵瘺后癥狀消失。來我院前患者再次出現進食后嗆咳，當地醫院診斷為“復雜性ETF”，考慮再次支架置入困難，予胃管鼻飼等保守支持治療。入我院后即行頸胸腹部CT檢查明確瘺口部位以及與相關臟器關系，考慮到患者食管內已存有3枚支架，再經食管放置支架堵瘺不現實，且患者年齡較大，直接取食管支架風險較大，決定采取經氣管置入覆膜支架封堵瘺口的治療方案。4 d后置入定制的氣管支架1枚，術后予胃管持續負壓引流。9 d后根據復查胸部CT示食管支架鄰近氣管隆突分叉處，為防止后續取食管支架過程中壓迫氣管引起患者窒息，決定再置入Y型氣管覆膜支架1枚支撐氣管后在X線監視聯合內鏡直視下取出外院后置入的2枚食管支架（圖1）。

圖1 ETF檢查治療過程圖像

取食管支架術前禁食、禁水6 h以上，給予抗生素和補液。患者取平臥位于DSA檢查床上，先口服泛影葡胺行食管造影，明確瘺口部位及大小。患者頭部向介入醫師側轉，咽部表面噴霧麻醉，置咬口器，經口插入內鏡觀察病變部腫瘤浸潤情況并尋找可通過的腔隙，內鏡檢查發現患者在外院置入的2枚食管支架下口已經被增生匍行的肉芽組織包埋 （圖2）。隨后將鱷口鉗經內鏡活檢孔插入送至2枚食管支架的遠端，在X線監視和內鏡直視下反復嘗試用鱷口鉗抓取支架下口邊緣的金屬絲，將支架下口的金屬絲從增生的肉芽組織中剝離出來，再通過常規方法將2枚支架一并取出，術中如有食管黏膜出血，則通過內鏡注入冰生理鹽水與腎上腺素之混合液止血。

最后再次造影，明確無食管穿孔等并發癥的發生。6 d后再次造影復查發現食管狹窄，遂置入1枚食管覆膜支架。次日經胸部CT及食管造影提示支架堵瘺完全（圖3）。

討論

圖2 取出原斷裂支架

食管內支架置入是近年來治療晚期食管癌導致的ETF的有效方法，此法既能封堵瘺口恢復通暢的生理通道，防止吸入性肺炎，控制頑固性肺部感染，又能迅速改善患者進食梗阻及嗆咳癥狀，增強患者自身抵抗力，提升生存質量，延長生存期［1］。但如果食管內置入多枚支架后患者仍存在食管氣管瘺則需經氣管置入覆膜支架堵瘺。

圖3 EFT堵漏后圖像

置入食管支架可在內鏡直視定位下操作和在X線導向下操作為主。由于技術操作為相關專業醫師掌握，操作成功率比較高，但因為內鏡直視下僅能觀察病變近端情況，對整個病變段及遠端病變無法掌控，且易出現體外定位準確性欠佳，無法判斷支架膨脹情況，操作過程中易并發食管穿孔、誤入旁路及定位誤差等情況；而單純在X線下操作又容易對食管腔內病變細節了解不夠全面，尤其是因無法直視操控導絲先端前進方向以及缺乏支撐力等原因導致操作盲目，難度加大，手術時間延長，對術中操作導致的出血，亦不能及時吸出，導致患者嗆咳，影響手術順利進行且使醫患受X線照射劑量相對增加。我中心將內鏡直視與X線導向操作相聯合，使食管支架放置與取出操作的成功率增加，定位精確度及安全度提高，減少了相關并發癥的發生率［2］。國外有學者報道腸鏡聯合X線置入十二指腸和近端空腸支架也取得良好的治 療效果［3］。

關于支架回收時間的國外文獻報道中一般認為支架置入后4～7 d、3～6周和8周不等是取出支架最合適的時間［4］，國內學者的實驗研究亦證明支架置入后 2周～1個月［5］，此時取支架的風險較小，相關并發癥發生率較低。本病例中2枚食管支架已置入2年，在架下口已經被增生爬行的肉芽組織包埋的情況下成功取出，無食管破裂、大出血等嚴重并發癥發生，這除與手術操作者精細的操作有關外，也得益于內鏡與X線監視相配合所帶來的準確、安全。

此外，釋放食管支架前應先行CT檢查，如檢查示腫瘤同時侵犯食管、氣管，則應先行置入氣管支架再置入食管支架，以免支架擴張食管時直接壓迫或推擠腫瘤壓迫臨近氣管造成窒息，威脅患者生命［6-7］。

由此可見，內鏡直視聯合X線導向經口放置或取出食管支架的方法可明顯提高操作的定位準確性，優勢互補，最大程度地減少單一操作所帶來的風險，成功率及安全性大大提高，值得臨床常規開展。

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