2型糖尿病患者經皮氧分壓與神經傳導功能測定的相關性分析

董曉穎，鄧武權，陸徳賓，陳兵

糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病患者最常見的慢性并發癥之一，常引起麻木、疼痛等不適，影響患者生活質量，嚴重者可引起潰瘍導致截肢[1]。神經病變一旦產生常難以逆轉[2]，故早期診斷和治療尤為重要。目前，神經傳導功能測定(nerve conduction studies，NCS)是診斷DPN的常用檢查方法，但其操作復雜、費用高，所以亟待尋找一種能有效反映DPN且易于推廣實施的檢測手段。糖尿病微血管病變是DPN發生發展的重要因素之一[3]，經皮氧分壓(transcutaneous oxygen pressure，TcPO2)是一種可有效反映微血管狀況的檢測手段[4]。本研究旨在探討TcPO2是否也能有效診斷DPN。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇第三軍醫大學西南醫院內分泌科2012年1－7月年齡匹配的2型糖尿病住院患者381例，符合WHO(1999)糖尿病診斷標準，其中男220例，女161例，年齡60.8±10.7(29～91)歲，病程8.2±5.9(0～25)年。152例有手足麻木癥狀，59例有針扎痛、刺痛，38例有燒灼感，20例有皮膚瘙癢，其中80例伴有2種或以上癥狀，占有癥狀者的46.51%。222例合并高血壓病，147例合并高脂血癥，114例有吸煙史，86例有飲酒史，122例有糖尿病遺傳史，39例伴糖尿病足，123例伴糖尿病視網膜病變，99例伴糖尿病腎病。所有患者均排除其他原因所致的神經病變。

1.2 方法

1.2.1 TcPO2測定 使用TCM400經皮氧分壓儀(丹麥雷度)由專人進行檢測。所有患者檢查前均避免吸煙和咖啡因攝入，保持情緒穩定，周圍環境溫度21～23℃。患者取仰臥位，以足背為測量部位。首先進行電極定標，然后將電極安放在第一跖趾間的皮膚上，電極溫度44℃，等待15～20min，待TcPO2的數值穩定后(5min內波動不超過2mmHg)開始測量。隨后患者取立位，重復上述過程。

1.2.2 NCS測定 使用KeyPoint 4型肌電圖誘發電位儀進行檢測，由肌電圖室專人測量。患者于安靜房間中取仰臥位，周圍環境溫度22～25℃，分別測定正中神經、尺神經、脛神經、腓總神經及腓腸神經的傳導功能。測定的電生理參數包括運動神經傳導速度、運動遠端潛伏期以及復合肌肉動作電位波幅(遠、近端)，感覺神經傳導速度、感覺神經動作電位波幅，正中神經F波最短潛伏期及脛神經H反射潛伏期，共計26項，其中傳導速度減慢、波幅下降或潛伏期延長視為NCS異常。正常值參照第三軍醫大學西南醫院肌電圖室按不同年齡組分別建立的標準。

1.2.3 病史資料收集 收集患者年齡、性別、病程、體重指數(BMI)、血壓、吸煙史、飲酒史、遺傳史、高血壓病史、高脂血癥史以及糖尿病并發癥情況。采用層析法測定糖化血紅蛋白(HbA1c)，Sysmex XS-800i血球分析儀測定血紅蛋白濃度，Olympus AU5400全自動生化分析儀檢測尿酸(UA)、肌酐(Cr)、胱抑素C、白蛋白、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、24h尿蛋白定量，羅氏血糖儀測定空腹血糖(FPG)及餐后2h血糖(2hPPG)，Sysmex CA-7000自動凝血分析儀檢測活化部分凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)。采用多普勒超聲血液流動探測器測定踝部收縮壓與肱動脈收縮壓，兩者之比為該側下肢踝肱指數(ABI)，另一側重復上述步驟，取低值作為該患者的ABI。

1.3 分組 根據患者是否有NCS異常以及DPN癥狀分為4組[5]。1組：有NCS異常，無DPN癥狀，共129例；2組：無NCS異常，有DPN癥狀，共50例；3組：有NCS異常，有DPN癥狀，共122例；4組：無NCS異常，無DPN癥狀，共80例。其中1、3組為DPN組，2組為疑似DPN組，4組為無DPN組[5]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗，非正態分布變量采取平方根、對數轉換后再行統計學分析；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；變量間的相關性分析采用Spearman相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組臨床資料比較 與無DPN組(4組)比較，DPN組(1、3組)、疑似DPN組(2組)的TcPO2立位、臥位值降低，立臥位差值增高；3組的TcPO2立位、臥位值最低；3組病程長于4組；與無NCS異常組(2、4組)比較，NCS異常組(1、3組)的FPG、2hPPG、HbA1c、胱抑素C、糖尿病足合并率增高，白蛋白降低；3組的糖尿病腎病合并率較其他組高；有DPN癥狀(2、3組)較無DPN癥狀(1、4組)的視網膜病變合并率高。以上結果差異均有統計學意義(P＜0.05，表1)。

2.2 TcPO2與NCS各參數的相關性分析 TcPO2立位值與NCS的正中神經運動傳導速度、遠端潛伏期、復合肌肉動作電位波幅等26項參數均相關，臥位值與除F波最短潛伏期以外的25項相關。TcPO2立位、臥位值與潛伏期呈負相關，余為正相關。立臥位差值與正中神經運動傳導速度、遠端潛伏期等11項參數相關，其中與潛伏期呈正相關，余為負相關。以上結果差異均有統計學意義(P＜0.05，表2)。

3 討 論

DPN嚴重影響患者的生活質量，也是糖尿病致殘、致死的主要原因之一[6]。DPN的診斷主要依據糖尿病患者的神經損害主觀臨床癥狀和(或)電生理異常的客觀檢查結果，最常用的客觀檢查NCS由于操作過程繁瑣等弊端，在門診和基層醫院的應用受到較大限制。因此，尋求一種簡單易行的DPN檢測手段具有重要意義。

表1 各組糖尿病患者的一般情況、生化檢驗及檢查資料比較Tab.1 Comparison of general data, biochemical tests and relevant examinations between 4 study groups

表2 TcPO2與NCS各參數的相關性分析Tab.2 Correlation analysis of TcPO2 and parameters in NCS

(Continued)

英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)以及美國的糖尿病控制與并發癥試驗(DCCT)等[7]已證實慢性高血糖是微血管病變眾多機制中的主導因素，而本研究結果顯示NCS異常組FPG、2hPPG、HbA1c明顯高于無NCS異常組，提示高血糖可能參與了神經功能的損害。有研究顯示可通過改善血糖控制減輕DPN，證實了高血糖在DPN中的作用[8]。Cameron等[3]認為高血糖是通過引起微血管缺血、缺氧導致氧化應激增強，自由基生成過多，從而使終末糖基化產物形成過多，進一步加重氧化應激，形成惡性循環，最終導致神經功能損害的。本研究還發現胱抑素C、白蛋白在NCS異常組明顯高于無NCS異常組。胱抑素C主要與氧化應激狀況有關[9]，而氧化應激是2型糖尿病[10]乃至DPN的重要病因[11]；同時有文獻報道糖尿病足截肢患者的血漿白蛋白較未截肢者低，且同時存在微血管病變和DPN，其中前者發生更早[12]。本研究中NCS異常組糖尿病足合并率高于無NCS異常組，提示微血管病變和DPN共同參與了糖尿病足的發生。本研究發現其他微血管并發癥也與DPN相關：3組糖尿病腎病合并率較其他組高，提示兼有癥狀和NCS損害的患者與糖尿病腎病關系緊密；2、3組與1、4組間的視網膜病變合并率也存在差異，提示視網膜病變與神經損害癥狀有關。以上結果均說明微血管病變與DPN密切相關，其在DPN中所起的作用已形成共識[13-14]，為本研究的重要切入點。

TcPO2是一種非侵入性且操作簡單、經濟實惠的檢查手段，早在1978年便有文獻報道可用于下肢血管疾病的診斷[15]，其立位、臥位值可以反映皮膚組織細胞的實際氧供應量，立臥位差值則可反映微血管的調節及儲備能力，差值越大，微血管功能越差，其原理為：微血管主要調節的是血流量，當微血管功能正常時其自身具有一定的調節及儲備能力，故立位和臥位的血流量及氧供差別不大，但發生微血管病變后，立臥位差值則會變大。

TcPO2現已廣泛應用于糖尿病微血管病變的診斷及其他相關領域，現有望能成為DPN新的檢測手段：①本研究中DPN組、疑似DPN組的TcPO2立位、臥位值較無DPN組更低，立臥位差值更高。這一點得到了功能研究的支持：多普勒或熒光血管造影證實DPN患者神經內的血流量和氧含量降低[16-17]。②NCS對DPN的檢測效能早已得到認可[18]，相關分析顯示TcPO2與NCS關系密切，其中相關性最好的是TcPO2立位值，其次是臥位值，最后是立臥位差值。機制可能為TcPO2所代表的微血管病變致使血管活性因子一氧化氮、PGI2的生成、釋放減少或功能受損，直接導致血管舒張障礙，神經組織局部血流灌注不足，從而造成神經傳導功能損傷。此外，Tesfaye等[5]認為只有主觀癥狀而無客觀電生理異常的患者(疑似DPN組)不能排除DPN，因為NCS主要反映大直徑的有髓Aα、Aβ纖維的功能，卻不能檢測出小纖維神經病變，而糖尿病早期常以這些小纖維神經受累為主[19]。本研究中疑似DPN組的TcPO2立位、臥位值及立臥位差值仍與無DPN組存在差異，提示TcPO2對NCS不能檢測出的小纖維病變可能具有檢測能力。③第3組的TcPO2立位、臥位值最低，說明兼有癥狀和NCS異常的DPN患者微血管病變最嚴重。同時，3組的病程最長(與4組比較具有統計學意義)，而病程與神經病變程度相關[20]，提示3組DPN病變程度最嚴重，說明TcPO2立位、臥位值很可能具有DPN病情分級的能力。

綜上所述，TcPO2與NCS存在良好的相關性，且較NCS有一定優勢，故有望成為有效反映DPN的檢查手段，用于DPN的早期診斷，從而早期進行干預，改善患者預后，但具體的診斷效能還有待進一步研究驗證。

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