產褥期肺血栓栓塞癥13例臨床分析

蔡闖，吳華，張曉薇，黎毅敏，劉曉青，張挪富，鄭則廣，劉春麗，鐘南山

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統為病因的臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)、羊水栓塞、脂肪栓塞等[1-3]。PTE是由來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征[1]。引起PTE的血栓主要是深靜脈血栓形成(DVT)后脫落的血栓[1]。

妊娠或產褥期間出現的生理性高凝狀態、下肢靜脈血流淤滯以及分娩過程中的血管內皮損傷，使得孕產婦成為靜脈血栓栓塞癥(包括PTE、DVT)的高危人群[4-11]。產褥期PTE是威脅產婦生命的嚴重并發癥，早期診斷、及時治療可顯著改善預后[4-15]。為提高產褥期PTE流行病學、診斷和治療的認識水平，筆者回顧了廣州醫學院第一附屬醫院6年內13例產褥期PTE患者的病例資料，分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及臨床資料 通過醫院電子信息管理系統，進行產褥期PTE的確認以及分娩后住院期間PTE發病率的統計。統計2006年1月－2011年11月分娩例數、剖宮產例數；以國際疾病分類標準編碼(ICD-10)作為索引，查閱以“肺血栓栓塞癥”、“剖宮產術”或“陰道分娩”作為出院診斷的病歷，記錄產褥期PTE患者的姓名、年齡、住院天數等一般情況；孕產次數、妊娠周數、分娩方式、剖宮產術的產科原因、發生PTE距分娩的時間等產科情況；PTE的臨床癥狀、胸部體格檢查以及血清D-二聚體、動脈血氣分析、胸部常規X光片、CT肺血管造影、心電圖、超聲心動圖、下肢血管加壓彩色多普勒超聲等輔助檢查結果；PTE治療方案及轉歸。

1.2 入選及排除標準 入選標準：產褥期；PTE診斷符合中華醫學會呼吸分會《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》(草案)[1]。排除標準：未經CT肺血管造影、肺通氣灌注掃描或肺動脈造影確診的產褥期PTE；非我院分娩的產褥期PTE；在我院分娩但PTE并非于分娩住院期間發生。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，定性資料(PTE發病率)差異的比較采用Pearson χ2檢驗，顯著性水準α=0.05。

2 結 果

2.1 一般情況 研究期間接生5052例，其中剖宮產術2910例(57.6%)，陰道分娩2142例(42.4%)。產婦年齡27.6±5.2(25～31)歲，住院時間5.6±1.5d，無死亡病例。

2.2 產褥期PTE的流行病學及產科情況 經CT肺血管造影，確診在住院期間發生PTE的患者13例，發病率0.26%(13/5052)。發生PTE的13例產婦的年齡、分娩經過、產后PET發生時間見表1。患者年齡29.5±3.8歲，妊娠38.6±3.6周，經產婦占46.2%，年齡≥35歲的高齡產婦占7.7%；陰道分娩2例，剖宮產術11例(84.6%)，胎膜早破、胎兒宮內窘迫是行剖宮產術最主要的產科原因占64.6%(7/11)。自分娩至出現PTE癥狀間隔2.7±2.1d，11例(84.6%)PTE發生于分娩后3d內。剖宮產術后PTE發病率(11/2910，0.38%)較陰道分娩后PTE發病率(2/2142，0.09%)增加3.2倍(χ2=4.10，P=0.043)。

2.3 產褥期PTE患者臨床癥狀、體格檢查結果本組研究13例產褥期PTE患者中最常見的呼吸系統癥狀為呼吸困難(76.9%)、咳嗽(53.8%)、胸痛(23.1%)，僅1例(7.7%)咯血。發熱(30.8%)是患者最主要的全身癥狀，2例(15.4%)出現休克、暈厥。5例(38.5%)合并下肢腫痛。產褥期PTE可追溯的誘因以產后驟然下床排便為主，占46.2%(6/13)。8例患者體檢肺部聞及濕性啰音，6例下肢腫脹、周徑不對稱。

表1 產褥期肺血栓栓塞患者產科特征及肺栓塞發生時間Tab. 1 Obstetric characteristics of patients with puerperous pulmonary thromboembolism (PTE) and the onset of PTE during puerperium

2.4 產褥期PTE患者主要輔助檢查結果 本組患者血漿D-二聚體增高[2633.1±984.4 (800～4200μg/L)]、低氧血癥[69.7±8.4(50.6～78.6mmHg)]。X線胸片：肺不張(5例)，胸膜下滲出陰影(3例)，肺紋理稀疏(2例)，雙側大量胸腔積液(1例)，未見異常(2例)。CT肺血管造影：肺動脈干充盈缺損(4例)，左、右肺動脈或其分支充盈缺損，閉塞(13例)。心電圖：心動過速(11例)、SⅠQⅢTⅢ(4例，30.8%)，未見異常(2例)；超聲心動圖：肺動脈高壓(11例)，室間隔及右心室運動異常(2例)。下肢血管加壓多普勒超聲：左髂股靜脈DVT(5例)、雙股靜脈DVT(1例)。

2.5 產褥期PTE的治療及轉歸 2例患者存在右心功能不全、休克、呼吸衰竭等PTE高危因素[16]，轉入ICU后在無創機械通氣、多巴胺、多巴酚丁胺升壓等對癥支持治療的基礎上，予以重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)溶栓及低分子肝素和華法林抗凝治療[1,16]。11例患者中，低危險因素[16]的PTE患者，在鼻導管給氧等對癥治療的基礎上，予以低分子肝素及華法林抗凝治療[1,16]。轉入呼吸內科或ICU抗凝及溶栓期間，動態觀察國際標準化比值(INR)、凝血酶原時間及部分活化凝血激酶時間，適時調整低分子肝素或華法林劑量[1,4,16]，未觀察到手術切口、陰道、顱內、消化道、泌尿道等出血。治療10～14d，全部患者臨床癥狀改善或消失，復查CT、肺血管造影示肺動脈主干或分支血管管腔內血栓吸收或顯著減少。出院后門診隨訪，繼續口服華法林抗凝治療，總療程3～6個月，每2周復查凝血功能[1,4,16]。

3 討 論

本研究對6年內我院5052例產婦住院期間發生PTE的情況進行回顧性分析，發現產褥期(分娩住院期間)PTE的發病率為0.26%，84.6%的PTE發生于分娩后3d內，剖宮產術后發生PTE的風險較陰道分娩增加為3.2倍(P=0.0438)。

據流行病學資料，妊娠期間PTE的風險是非孕婦的5倍，圍產期風險增加至30倍，0.09%～0.70%的孕產期婦女發生PTE；妊娠期間靜脈血栓栓塞以DVT多見，產褥期靜脈血栓栓塞以PTE多見，產褥期PTE以產后1周為主[4-7]。O'Connor等[7]報道的33 311例產婦中，37例(0.11%)發生PTE。Gherman等[17]報道，268 525例產婦中有38例發生孕產期PTE；文獻報道，剖宮產較陰道分娩產婦產褥期內PTE風險增加1.2～2.6倍[5,18]。我院5052例產婦住院期間PET發生率0.26%，剖宮產術后PTE風險較陰道分娩增加3.2倍，再次證實剖宮產是圍產期PTE的重要危險因素。鑒于研究期間我院剖宮產分娩占分娩總數的57.6%，提示嚴格掌握剖宮產手術指征應作為預防產褥期PTE的重要措施。

呼吸困難和胸痛是PTE最常見的臨床表現[16]。與此相似，本研究發現產褥期PTE最主要的癥狀為呼吸困難(76.9%)、咳嗽(53.8%)、胸痛(23.1%)，發熱是PTE產婦最主要的全身癥狀，少數危重產褥期PTE患者表現為暈厥和休克。

在PTE篩查方面，血漿D-二聚體檢查是最為常用的檢驗指標。產褥早期，由于妊娠、分娩等因素的影響，機體纖溶系統活躍，D-二聚體水平較正常生理狀態增高，因此澳大利亞、新西蘭婦產科學會并不推薦將血D-二聚體作為孕產期PTE的診斷指標[4]。但Morikawa[19]等認為，盡管產后血D-二聚體顯著增高，但對孕產期PTE仍有一定的診斷價值，目前缺乏的只是孕產婦血D-二聚體的正常值數據。本研究發現，發生PTE的產婦血漿D-二聚體均值為2633μg/L，提示在有臨床常見癥狀且D-二聚體顯著增高的產婦中，應高度警惕PTE，及時行CT肺血管造影。CT肺血管造影目前是PTE最主要的確診手段[1,16]。對于疑診病例，CT肺血管造影還能發現氣胸、胸腔積液、肺部滲出、肺不張等病變。

DVT和PTE是靜脈血栓栓塞癥的兩種表現，前者更為常見，其中90%的PTE栓子來源于下肢DVT[13]。下肢血管加壓多普勒超聲檢查目前已成為下肢DVT最主要的診斷手段[1,16]。本研究發現，產褥期PTE患者中有46.2%合并下肢DVT，與文獻報道基本一致[5,16]。產程中，由于孕產婦子宮增大，對左髂總靜脈造成壓迫，所以下肢DVT以左側為主，既往研究[4-7]與此結論一致。

PTE的病死率為7%～11%，治療后PTE的病死率可低于10%[13]。盡管剖宮產是溶栓治療的相對禁忌[16]，對于因PTE、急性右心功能衰竭導致呼吸、循環衰竭的患者，在ICU積極生命支持，密切觀察顱內、手術切口出血等嚴重并發癥的前提下，及時溶栓治療能夠迅速改善右心功能、糾正低氧血癥和休克[4-5,16]。對于死亡風險為中低度的PTE產婦，同樣需要在密切觀察顱內、手術切口、陰道等部位出血的前提下，定期復查凝血功能并調整抗凝治療方案。由于華法林在乳汁中的濃度極低，不影響哺乳，因此當INR達標后可盡早單用華法林抗凝治療[4,16]。

綜上，我院6年收治的5052例產褥期(分娩住院期間)孕婦PTE發病率為0.26%，84.6%的PTE發生于分娩后3d內，剖宮產術后發生PTE的風險較陰道分娩增加3.2倍，嚴格掌握剖宮產手術指征應作為預防產褥期PTE的重要措施。呼吸困難和胸痛是產褥期PTE最主要的提示癥狀，CT肺血管造影是最主要的診斷手段。多學科協作有助于產褥期PTE的早期診斷、規范治療，減少產婦抗凝和(或)溶栓治療過程中的并發癥，改善預后。

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