不同病理類型骨肉瘤的影像學表現初探

周寨文，張延偉，韓偉強，蓋榮榮，王慧

骨肉瘤是最常見的惡性骨腫瘤，其影像學表現的相關研究很多，但不同病理類型骨肉瘤影像學表現的研究較少［1-2］。本文對經穿刺或手術病理證實的23例骨肉瘤的影像學表現進行回顧性分析，旨在探討不同病理類型骨肉瘤的影像學表現。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2010年1月-2013年3月本院23例經手術病理證實的骨肉瘤患者的病例資料。男20例，女3例，年齡為8～72歲，其中8～25歲15例，31～42歲3例，52～72歲5例。主要臨床表現均為局部疼痛、不適，5例伴關節活動受限，6例可觸及包快，伴外傷者2例。

2.檢查方法

23例患者均行X線片檢查，22例行CT檢查，19例MRI檢查。CT 檢查采用Toshiba Aquilion 64 層螺旋CT對病變區行橫軸面掃描，層厚2～5mm，矩陣512×512，行冠狀面和矢狀面重組。增強掃描采用高壓注射器經肘靜脈注入碘比樂或優維顯（300 mg I／ml）80～100ml，流率3.0～3.5ml／s。從開始注射對比劑22s后行動脈期掃描，55s后行靜脈期掃描。MRI檢查采用Philips 1.5T MR 掃描儀對病變區進行橫軸面、冠狀面、矢狀面掃描，層厚5mm，層間距1mm，矩陣256×256。增強掃描以2ml／s流率于肘正中靜脈快速推注釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量為0.1mmol／kg。

結 果

1.發病部位

23例骨肉瘤中發生在股骨近端4 例，遠端5 例；脛骨近端8例，遠端2例；肩胛骨2例；距骨1例；骶椎1例。

2.不同病理類型骨肉瘤的影像學表現

骨母細胞型骨肉瘤10 例（圖1）。X 線或CT 上10例均有不同程度成骨性破壞和瘤骨，瘤骨主要表現為以下幾種形式：象牙質樣瘤骨（3例），均勻致密，無骨小梁結構，可呈片狀或結節狀；棉絮狀瘤骨（3例），密度中等，呈邊緣模糊的結節狀或片狀；松質骨樣瘤骨，呈彌漫網狀，可見粗大骨小梁，邊緣清楚（1例），或呈中等密度結節狀，大小不一，邊緣清楚，且密度較高（3例）；針狀瘤骨（4例），呈粗細不均，密度較高，與骨皮質呈垂直狀、放射狀，邊界可辨，伸向軟組織腫塊內。一例骨肉瘤可有一種或多種上述表現。7例軟組織腫塊突破皮質，并可見骨膜反應，層狀或花邊狀3例。8例行MRI檢查病灶中7 例T1WI呈等、低信號，T2WI呈稍高信號為主，夾雜斑片狀、結節狀低信號（病理片上為鈣化或囊變區）；1 例T1WI病變內見多囊狀高信號，T2WI呈稍高信號，病理上為含血竇的動脈瘤樣骨囊腫。增強掃描腫瘤實質部分呈彌漫性強化，3 例呈放射狀、間隔或環形強化，壞死、囊變、鈣化區無強化。

圖1 男，9歲，右側肱骨骨母細胞型骨肉瘤。a）側位X 線片示右側肱骨中上段彌漫性骨質破壞并病理性骨折（箭），其內大量云絮狀、結節狀瘤骨；b）CT 橫軸面示右側肱骨干骨質破壞及軟組織腫塊（箭），其內大量云絮狀、結節狀瘤骨；c）橫軸面T2WI脂肪抑制序列示病灶呈低、稍高、較高混雜信號（箭）；d）冠狀面T1WI增強掃描示病灶輕度強化（箭），間隔強化較明顯；e）鏡下見病灶內大量骨母細胞及類骨組織（×200，HE）。

圖2 男，12歲，右側股骨軟骨母細胞型骨肉瘤。a）橫軸面CT 平掃示環狀或成簇分布的斑點狀鈣化（箭）；b）冠狀面CT 增強掃描示病灶呈條片、間隔強化（箭），夾雜低密度無強化區；c）T1WI冠狀面增強掃描示病變呈條片狀、環狀強化（箭），其內見大量無明顯強化結節；d）鏡下見大量軟骨母細胞，成簇或結節狀（×200，HE）。

軟骨母細胞型骨肉瘤5例（圖2）。X 線及CT 上以溶骨性破壞或軟組織腫塊為主，3例見少量斑點狀、棉絮狀或結節狀瘤骨，2 例見較彌漫的成簇分布的點狀、環狀的瘤骨。3 例見骨膜三角，2 例見花邊狀骨膜增生。3 例CT 增強掃描呈彌漫性網片狀、環狀或花邊狀強化，內見多發大小不一結節狀低密度影，1 例病變邊緣花邊狀強化。4 例行MRI檢察病灶T1WI呈低信號或等低信號，T2WI上3 例呈混雜信號，1例呈彌漫高信號。增強掃描與CT 增強表現類似，花邊狀強化更明顯。

纖維母細胞型骨肉瘤6例（圖3）。X 線及CT 上均以溶骨性破壞為主，3 例見散在少量結節狀、絮狀瘤骨，1例見多結節狀、絮狀瘤骨，2 例未見明顯瘤骨。5例行MRI檢察病灶T1WI病變均以低信號為主，1 例發生于肩胛骨者內見多囊狀高信號（病理為動脈瘤樣血竇）；T2WI呈高、低混雜信號，增強掃描后腫瘤實質部分明顯強化，壞死、囊變、鈣化區無強化。

血管擴張型骨肉瘤1例，X 線及CT 顯示股骨下段密度減低，皮質局部穿鑿樣破壞，周圍較大軟組織腫塊，內見少量絮狀鈣化，增強掃描腫瘤彌漫性強化，中央見片狀輕度強化。T1WI呈較均勻稍高信號，T2WI呈彌漫性較高信號，內夾雜片狀、結節狀低信號，增強掃描與CT 強化程度及方式一致。

小圓細胞型骨肉瘤1例，X 線及CT 呈溶骨性破壞并病理性骨折，內見砂礫狀瘤骨。T1WI呈稍高、較高信號，T2WI呈稍低、高、較高混雜信號，增強掃描腫瘤外周呈彌漫團塊狀明顯強化，內部呈斑片狀輕度強化。

圖3 男，41歲，右側肩胛骨纖維母細胞型骨肉瘤。a）X 線片示右側肩胛骨溶骨性破壞（箭），其內少量散在斑點狀瘤骨；b）CT橫軸面增強掃描示右側肩胛骨呈溶骨性破壞（箭），彌漫性輕度強化；c）冠狀面T2WI脂肪抑制序列示病變呈多發囊狀稍高、較高信號（箭）；d）橫軸面T1WI增強掃描示病灶呈彌漫強化（箭），其內斑片狀、點狀無強化區；e）鏡下見大量明顯異形的纖維母細胞（×400，HE）。

討 論

1.病理分型

普通型骨肉瘤可分為骨母細胞型、軟骨母細胞型、纖維母細胞型3個亞型。非普通型骨肉瘤的根據發病部位、生物學行為又分為小細胞型、富巨細胞型、骨母細胞樣型、髓內低級別型、毛細血管擴張型、皮質內型、骨膜旁型、骨膜型以及高級別表面型等。本組以普通型骨肉瘤為主，占91.3%，血管擴張型及小圓細胞型各1例，未見到其他類型。

2.不同病理類型影像學表現

骨母細胞型骨肉瘤主要表現為較彌漫的不同類型的瘤骨，本組將其分為4型。象牙質樣或棉絮狀瘤骨多為不成熟的骨樣組織大量鈣化而成，較致密時則呈象牙質樣，中等密度時則呈棉絮狀，邊緣多較模糊，提示不成熟的骨樣組織。松質骨樣瘤骨多為分化相對成熟的骨樣組織，腫瘤惡性程度較低。放射狀、針狀瘤骨有學者認為是骨膜反應；但也有認為應是腫瘤細胞沿哈氏系統穿破皮質蔓延，形成骨樣組織并鈣化所致［3］，本組資料支持該觀點。瘤骨在T1WI和T2WI均呈低信號，形態與X 線或CT 上一致，呈云霧狀或結節狀［4］。另外，MRI對顯示病變內有無合并動脈瘤樣骨囊腫較好，本組2例術前均準確診斷。

纖維母細胞型者多為溶骨性破壞［5］，瘤骨較小。以溶骨性破壞為主則提示為纖維母細胞型骨肉瘤，但注意與惡性纖維組織瘤、纖維肉瘤、血管擴張性骨肉瘤等鑒別［6］，前兩者發病年齡較大，后者可見較多液平，仔細尋找有無瘤骨對骨肉瘤的診斷幫助較大。

與骨母細胞型骨肉瘤相比，軟骨母細胞型骨肉瘤病灶內的瘤骨相對較少，瘤骨也可呈棉絮狀、結節狀，但更多的是呈簇狀分布的斑點狀、環狀，這是因為病變內有較多的軟骨結節，而具有以上的鈣化形式，且病變強化形式多呈間隔狀、環狀或花邊狀［7-8］。在其他類型骨肉瘤中也可見到上述強化方式，但較為少見或較局限。該型需與原發性軟骨肉瘤鑒別，后者惡性程度較低，多發于肩三角或盆三角，發病年齡稍大。

血管擴張型骨肉瘤常被誤診為動脈瘤樣骨囊腫，但病理上血管壁有明顯間變的瘤細胞實體區可資鑒別。文獻報道該型以血竇為主，瘤組織較少［9］，但本組血管擴張型骨肉瘤瘤組織相對較多。與動脈瘤樣骨囊腫的鑒別需注意病變內有無軟組織成分，或有無明顯的骨質破壞。

小圓細胞型骨肉瘤較少見，呈溶骨性穿透性破壞，易誤診為尤文氏肉瘤，注意觀察病變內有無瘤骨，可資鑒別。

總之，不同病理類型骨肉瘤有相應的影像學表現，通過分析病變的影像學表現可大致推測其病理基礎，對骨肉瘤的分型及鑒別診斷有一定幫助。但本組研究資料較少，未進行相關指標統計學分析，尚有待積累資料進一步研究。

［1］ Cabello RR，Sánchez CJ，Padilla MA，et al.Osteoblastic and fibroblastic multicentric osteosarcoma［J］.BMJ Case Rep，2011，10（6）：4413.

［2］ Gómez Herreraa JJ，Hayoun C，Manjón Luengo P，et al.Chondroblastic osteosarcoma over a total hip prosthesis［J］.Radiologia，2011，53（4）：368-371.

［3］ Jerome TJ，Varghese M，Sankaran B，et al.Tibial chondroblastic osteosarcoma-case report［J］.Foot Ankle Surg，2009，15（1）：33-39.

［4］ Phatak SV，Ravi R，Kolwadkar PK，et al.Diaphyseal osteosarcoma：a case report［J］.Indian J Radiol Imaging，2006，16（3）：335-337.

［5］ Joo I，Choi JA，Chung JH，et al.Fibroblastic type osteosarcoma of the ulna：a case report of a tumor in a rare location with atypical imaging findings［J］.Korean J Radiol，2009，10（1）：85-88.

［6］ Sundaram M，Totty WG，Kyriakos M，et al.Imaging findings in pseudocystic osteosarcoma［J］.AJR，2001，176（3）：783-788.

［7］ 黃斌，趙時梅.軟骨母細胞型骨肉瘤的影像學表現及病理學基礎分析［J］.放射學實踐，2009，24（4）：425-429.

［8］ 孫燕萍，李四君，郭衛，等.軟骨母細胞型骨肉瘤的MRI增強形式與組織病理學的相關性研究［J］.中國醫學影像技術，2005，21（2）：301-303.

［9］ 陸蓉，顧建軍，劉婷婷，等.毛細血管擴張型骨肉瘤的影像學表現及其與病理的關系［J］.中國醫學計算機成像雜志，2012，18（6）：529-531.