呼吸重癥監(jiān)護病房中不同類型醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌構成及耐藥性差異

于洪濤，賈金廣，康運凱，王 敏，李 飛，王紅軍，郭彩霞，吳紅科，杜 娟

呼吸重癥監(jiān)護病房（RICU）常見的肺炎有醫(yī)院獲得性肺炎（HAP，指住院48 h后獲得的肺炎而與呼吸機使用無關）和呼吸機相關性肺炎（VAP）。HAP和VAP病原菌復雜，耐藥率和病死率高。為了及時、正確地治療HAP和VAP，必須確定當?shù)蒯t(yī)療機構的HAP和VAP的病原菌構成及其耐藥情況。鑒于此，現(xiàn)對鄭州人民醫(yī)院RICU收治的HAP和VAP患者下呼吸道分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，明確不同類型肺炎的病原菌構成和耐藥性的差異。

材料與方法

一、材料

（一）病例診斷標準 HAP的診斷參考美國胸科學會和美國感染學會的標準［1］：患者在入院48 h后出現(xiàn)發(fā)熱、咯膿性痰；外周血白細胞計數(shù)增高；X線胸片出現(xiàn)新的浸潤影；或原有肺部病灶增大；下呼吸道分泌物或痰細菌培養(yǎng)2次以上發(fā)現(xiàn)病原菌，排除VAP。

VAP診斷標準［1］為：使用機械通氣48 h后或撤機拔管后48 h內，X線胸片可見新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影，肺實變體征和（或）聞及濕啰音，同時具備下列條件之一：外周血白細胞計數(shù)增高（＞10.0×109／L）；體溫＞37.5℃；呼吸道有膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。

（二）抗菌藥物和培養(yǎng)基 甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑、美羅培南、哌拉西林－他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮－舒巴坦、左氧氟沙星、頭孢他啶、阿米卡星、多黏菌素B等由中國生物制品藥品檢定所生產(chǎn)；亞胺培南由杭州默沙東公司提供；肉湯培養(yǎng)基由珠海迪爾生物工程有限公司提供。

（三）藥敏試驗 質控菌株大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金葡菌ATCC 25923由國家細菌耐藥性監(jiān)測中心提供。

二、方法

（一）標本來源 標本來源于2011年4月—2012年4月我院RICU發(fā)生VAP和入住RICU前已經(jīng)診斷HAP需要接受在RICU中監(jiān)護患者的下呼吸道分泌物，采集標本包括纖維支氣管鏡吸出物65例，支氣管肺泡灌洗液（BALF）31例、防污染毛刷（PSB）刷檢物8例，其他為痰標本。

（二）藥敏試驗方法 采用微量肉湯稀釋法，操作及結果解釋參照CLSI 2011年版標準［2］執(zhí)行。

（三）統(tǒng)計學處理 計量資料數(shù)據(jù)采用ˉx±s表示，計數(shù)資料數(shù)據(jù)以率表示，采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，HAP和VAP患者間比較應用單因素分析，均數(shù)之間的比較應用方差檢驗，率之間的比較應用χ2檢驗。

結果

一、一般臨床資料

入選2011年4月—2012年4月我院RICU住院患者75例。其中HAP患者56例，男33例，女23例，年齡33～98歲，平均（81±10）歲；VAP患者19例，男13例，女6例，年齡33～92歲，平均（79±14）歲。共檢出病原菌113株；4例未檢出細菌，32例檢出1種病原菌，39例檢出2種及以上不同病原菌（患者在HAP和VAP治療中，癥狀再次出現(xiàn)加重或胸片檢查有新的病變出現(xiàn)，并經(jīng)支氣管分泌物標本定量培養(yǎng)出與原有病原菌不同的、符合定量培養(yǎng)數(shù)量級要求的細菌，且2次以上培養(yǎng)為同一細菌，確定為新的病原菌）。

二、VAP與HAP的病原菌構成

HAP和VAP患者中支氣管分泌物培養(yǎng)出113株病原菌，銅綠假單胞菌占31.9%（36／113），鮑曼不動桿菌28.3%（32／113），嗜麥芽窄食單胞菌5.3%（6／113），大腸埃希菌2.7%（3／113），肺炎克雷伯菌11.5%（13／113），金葡菌11.5%（13／113），其他8.8%（10／113）。見表1。

表1 VAP與HAP的病原菌構成比較［n（%）］Table 1 Distribution of pathogens in ventilator－associated pneumonia（VAP）and hospital－acquired pneumonia（HAP）［n（%）］

從表1可見，鮑曼不動桿菌是VAP（46.7%）和HAP（21.7%）的主要病原菌；與HAP比較，VAP中鮑曼不動桿菌所占比率更高（P＜0.05）。銅綠假單胞菌在VAP（30.0%）和HAP（32.5%）中也占較高的比率；肺炎克雷伯菌在VAP（10.0%）和HAP（12.0%）中所占比率也較高。金葡菌在HAP中占14.5%。大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌所占比率很低。

三、鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率

VAP和HAP患者中分離的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率見表2。

四、銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率

VAP和HAP患者中分離的銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率見表3。

表3 VAP和HAP中銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率［n，（%）］Table 3 Results of susceptibility testing of the Pseudomonas aeruginosa strains from ventilator－associated pneumonia（VAP）and hospital－acquired pneumonia（HAP）patients［n，（%）］

討 論

為了有效地治療HAP和VAP，必須動態(tài)監(jiān)測病原菌的構成和藥物敏感性的變化。雖然國內一些大型的細菌分布和耐藥性的調查對臨床工作有指導意義，但是當?shù)氐募毦鷮W調查，特別是引起特定疾病病原菌的調查，對臨床經(jīng)驗用藥更有針對性。時間和地域的不同，細菌分布和耐藥性也不同。楊敬芳等［3］發(fā)現(xiàn)在VAP中，主要的病原菌是革蘭陰性菌（81.1%），銅綠假單胞菌、不動桿菌屬細菌、嗜麥芽窄食單胞菌等是易發(fā)生多重耐藥的細菌，占51.7%。Beardsley等［4］發(fā)現(xiàn)在HAP中，革蘭陰性菌占60.0%；銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌占46.0%。本研究結果發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌是VAP（46.7%）中最常見的病原菌；銅綠假單胞菌是HAP（32.5%）中最常見的病原菌。

鮑曼不動桿菌近年已成為HAP和VAP中的常見病原菌，耐藥株驚人地增加。朱旭慧等［5］對2000—2004年分離的2 829株不動桿菌屬細菌的耐藥性分析顯示，不動桿菌對亞胺培南的耐藥率僅為6.7%，對頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率為15.7%，對其他抗菌藥物的耐藥率超過30.0%。而本組資料發(fā)現(xiàn)，在VAP中鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均已達到100%；在HAP中鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均達到8／9；提示這2種藥物已不能作為RICU中HAP和VAP經(jīng)驗性用藥。在VAP和HAP中，鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮－舒巴坦的敏感率高于60.0%，在VAP中，鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素的敏感率高于70.0%，而對其他檢測的抗菌藥物敏感率非常低。與我們以前的觀察比較，鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮－舒巴坦、米諾環(huán)素的耐藥率仍較低［6］，可用于治療鮑曼不動桿菌肺炎；需要注意的是，在HAP中，頭孢哌酮－舒巴坦的中介率較高，應予關注，在使用時應給足劑量。

銅綠假單胞菌是引起HAP和VAP的最常見的多重耐藥細菌之一［1］。近來的研究表明，2010年國內有些醫(yī)院臨床分離的銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率已經(jīng)高于70.0%，比2009年的數(shù)據(jù)高10.0%以上［7］。本研究結果也類似，在VAP和HAP中，銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮－舒巴坦、氨曲南和頭孢吡肟的敏感率均低于60.0%，而對哌拉西林－他唑巴坦和阿米卡星的敏感率仍較高，可能與這些藥物在我院使用很少有關。本研究結果表明，在VAP中，銅綠假單胞菌對哌拉西林－他唑巴坦、頭孢哌酮－舒巴坦和多黏菌素B耐藥率較低；而在HAP中，銅綠假單胞菌對阿米卡星、頭孢哌酮－舒巴坦、頭孢他啶和頭孢吡肟耐藥率較低。

本研究結果顯示，在VAP和HAP中，鮑曼不動桿菌對頭孢他啶的耐藥率分別為71.4%和100%，對氨芐西林－舒巴坦的耐藥率分別為50.0%和100%；銅綠假單胞菌對哌拉西林－他唑巴坦的耐藥率分別為11.1%和29.6%。出現(xiàn)這種現(xiàn)象可能與菌株的來源不同有關，或與檢出的菌株數(shù)較少有關，是否具有統(tǒng)計學意義，需要今后通過大宗數(shù)據(jù)進行判斷。

本組資料顯示在VAP和HAP中，主要的病原菌是革蘭陰性菌，鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌等易發(fā)生多重耐藥的細菌所占比率非常高，今后應予高度重視；鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率明顯增高。鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素和頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率較低，提示這2種藥物治療鮑曼不動桿菌感染的VAP和HAP仍有價值。在VAP和HAP中，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率明顯上升。哌拉西林－他唑巴坦和阿米卡星仍然可以作為有銅綠假單胞菌感染危險因素的VAP和HAP經(jīng)驗治療藥物。

［1］American Thoracic Society.Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital acquired，ventilator associated，and healthcare associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4）：388－416.

［2］Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing，Eighteenth informational supplement［S］.CLSI document M100－S18.Clinical and Laboratory Standards Institute.Wayne，Pennsylvania，2008，28（1）：1－181.

［3］楊敬芳，時東彥，李繼紅，等.重癥監(jiān)護病房中呼吸機相關性肺炎的病原學研究［J］.中國抗感染化療雜志，2004，4（4）：242－245.

［4］Beardsley JR，Williamson JC，Johnson JW，et al.Using local microbiologic data to develop institution－specific guidelines for the treatment of hospital－acquired pneumonia［J］.Chest，2006，130（3）：787－793.

［5］朱旭慧，孫自鏞，簡翠，等.不動桿菌屬的耐藥性分析［J］.中國抗感染化療雜志，2005，5（6）：342－345.

［6］于洪濤，劉艷紅，石紅梅，等.醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎的病原菌構成及耐藥性差異［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（13）：2842－2844.

［7］張祎博，倪語星，孫景勇，等.2010年中國CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2012，12（3）：161－166.