萬古霉素對醫院獲得性肺炎中甲氧西林耐藥金葡菌的最低抑菌濃度及其與預后的關系

王曉麗，劉嘉琳，孫景勇，譚若銘，李梅玲，尹建永，瞿洪平

耐甲氧西林金葡菌（MRSA）是導致醫院獲得性肺炎（hospital－acquired pneumonia，HAP）的主要革蘭陽性病原菌。近年來MRSA導致的HAP使患者住院時間延長、醫療花費以及病死率增高［1］。目前，萬古霉素仍是治療MRSA感染最常用且最有效的抗菌藥物之一，但隨著萬古霉素的使用量增加，其對MRSA的最低抑菌濃度（MIC）在敏感范圍內增高，甚至出現萬古霉素中介以及耐藥的金葡菌；進一步研究發現，MIC值增高可能與臨床應用萬古霉素治療失敗相關［1］。van Hal等［2］研究結果表明，MIC≤2 mg／L是MRSA血流感染患者死亡的獨立危險因素。由于萬古霉素在肺組織中的濃度較低，不恰當的應用更容易造成肺炎治療失敗并篩選出耐藥性增高的優勢菌群，因此其在肺炎治療中的應用更值得關注［3］。

本研究旨在分析MRSA菌株的MIC值與患者臨床預后的關系，以及高MIC值MRSA菌株感染的可能危險因素，為臨床治療提供依據。

材料與方法

一、研究對象

選擇2011年11月至2012年10月上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院診斷明確并應用萬古霉素治療的MRSA HAP患者作為研究對象，收集并分析患者的基本情況及住院期間的臨床資料。

入選標準：1.年齡＞18歲。2.診斷參照2005年ATS／IDSA指南［4］：（1）符合HAP臨床診斷標準，入院時不存在也不處于感染潛伏期，入院48 h后在醫院發生的肺炎，即符合①新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛；②發熱；③肺實變體征和（或）濕性啰音；④血白細胞＞10×109／L或＜4×109／L，伴或不伴核左移；⑤肺部影像學檢查顯示新發或進行性發展且持續存在的片狀、斑片狀浸潤影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。（2）符合微生物學診斷標準，即患者下呼吸道標本、支氣管肺泡灌洗液、胸腔積液中分離并培養出MRSA菌株。下呼吸道標本來自患者清潔口腔后深部咳痰或經氣管插管、氣管切開導管內吸引所得，所有標本均經涂片證實為合格標本，即標本鏡檢白細胞數＞10／低倍鏡和鱗狀上皮細胞數＜25／低倍鏡。3.初始治療藥物為萬古霉素，并且治療時間≥72 h，根據患者疾病嚴重程度、臨床治療效果以及體質量等因素參照ATS／IDSA指南設定萬古霉素的給藥劑量、方法及療程。

排除標準：1.孕婦；2.年齡＞80歲；3.臨床肺部感染評分（CPIS）＜6分；4.合并其他對萬古霉素耐藥的革蘭陽性菌感染；5.肝腎功能衰竭或需要透析治療的患者；6.免疫功能處于明顯抑制狀態者。

二、方法

（一）臨床資料收集 一般臨床資料：入院診斷、基礎疾病、臨床癥狀和體征、實驗室和影像學檢測指標、抗菌藥物治療過程及治療結果等。

（二）臨床病原菌鑒定及藥敏試驗

1.菌株鑒定：采用常規方法分離細菌，進行血漿凝固酶試驗，采用VITEK2系統（法國生物梅里埃公司）進行菌株鑒定。采用紙片擴散法（K－B法）測定菌株對常用抗菌藥物的敏感性，對苯唑西林的抑菌圈＜20 mm的金葡菌為MRSA。

2.藥敏試驗：采用E試驗法（法國生物梅里埃公司）對MRSA菌株進行萬古霉素MIC值測定并重復確認，試驗結果參照CLSI 2009年版標準判斷，質控菌株為金葡菌ATCC25923。

（三）MIC值定義和預后的評價指標

1.MIC值：MIC＞1 mg／L的MRSA菌株被定義為高MIC值［5］，根據E試驗檢測結果將患者分為低MIC值（MIC≤1 mg／L）和高MIC值（MIC＞1 mg／L）。

2.臨床預后評價指標：預后評價指標主要有患者臨床治療效果分析、MRSA細菌學療效評價、住院時間、28 d內肺炎復發和病死率等。其中治療3 d后評價萬古霉素的臨床療效，MRSA肺炎復發指終止萬古霉素治療后28 d內患者再次發生MRSA肺炎［6－7］。

三、統計學方法

所有數據均使用SPSS19.0軟件包進行統計分析。符合正態分布的數據描述采用均數±標準差（ˉx±s）表示，兩樣本率的比較采用χ2檢驗；非正態分布數據描述采用中位數（四分位距），即M（IQR）表示，兩樣本率的比較采用非參數檢驗；危險因素的分析采用logistic回歸。P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

一、患者情況及萬古霉素對MRSA菌株的MIC值分布

82例患者中男58例，女24例。73例（73／82，89.0%）患者MRSA菌株分離自痰液，8例（9.8%）為支氣管肺泡灌洗液，1例（1.2%）為胸腔積液。25例（30.5%）患者合并其他細菌感染，其中15例（18.3%）為鮑曼不動桿菌，合并其他細菌感染的患者均接受充分恰當的抗菌藥物治療。

本組分離的MRSA菌株萬古霉素MIC為0.5、0.75、1.0、1.5、2.0mg／L的菌株分別為5株（6.1%）、2株（2.4%）、32株（39.0%）、33株（40.2%）和10株（12.2%）。

二、高MIC值與低MIC值MRSA HAP患者臨床基本情況及預后比較

本研究中MRSA HAP患者最常合并的基礎疾病主要有：腦血管意外（29.3%）、糖尿病（28.0%）、肺部疾病（25.6%）及惡性腫瘤（22.0%）等；其中44例（53.7%）患者接受有創機械通氣治療。不同MIC值菌株感染患者臨床基本情況比較見表1。

本研究中有29例（29／82，35.4%）患者萬古霉素治療3 d后臨床癥狀無明顯改善；22例（22／82，26.8%）患者萬古霉素治療7 d后病原菌未清除；8例（8／82，9.8%）患者MRSA肺炎后28 d內死亡；10例（10／82，12.2%）患者終止萬古霉素治療后28 d內再次發生MRSA肺炎；12例（12／82，14.6%）患者在萬古霉素治療7 d內更換其他抗菌藥物治療，其中10例更換為利奈唑胺，2例更換為替考拉寧。低MIC值與高MIC值患者MRSA感染后住院時間、28 d內病死率及住院期間病死率間差異均無統計學意義（P＞0.05）；但與低MIC值患者相比，高MIC值患者萬古霉素治療7 d后病原菌未清除率（15.4%和37.2%，P＝0.03），更換其他抗菌藥物替代治療率（5.1%和23.3%，P＝0.02），萬古霉素應用3 d后臨床治療無效率（25.6%和44.2%，P＝0.08）和肺炎復發率（5.7%和20.5%，P＝0.13）均明顯升高。

表1 高MIC值與低MIC值MRSA醫院獲得性肺炎患者臨床基本情況及預后比較Table 1 Comparison of baseline clinical characteristics and outcomes between patients with hospital－acquired MRSA pneumonia in terms of high or low vancomycin MIC

continued table 1

三、發生高MIC值MRSA菌株感染的可能危險因素

進一步分析表明，高MIC值患者本次感染前90 d內MRSA感染病史、萬古霉素使用史明顯高于低MIC值組患者（P均為0.03），見表2。以MIC值為因變量，以ICU內感染、患者近期住院史、HAP前90 d內MRSA感染史、萬古霉素應用史為自變量進行多因素logistic回歸分析，最終得出患者近期MRSA感染史是HAP中高MIC值MRSA菌株感染的獨立危險因素（P＝0.03，OR＝5.60）。

表2 高MIC值MRSA菌株感染發生的可能危險因素Table 2 Risk factors associated with high vancomycin MIC in hospital acquired MRSA pneumonia

討 論

盡管有效的預防以及合理的抗感染治療可以降低MRSA感染的發生率和病死率，但是近年來萬古霉素治療失敗的臨床病例仍屢見不鮮。文獻報道萬古霉素對MRSA HAP的臨床治療失敗率可高達40.0%［1］，其中MIC值增高可能是臨床治療失敗的潛在因素之一。

本研究中采用E試驗法對82例HAP患者的MRSA菌株進行萬古霉素MIC值測定，雖然E試驗法測定的MIC值高于肉湯稀釋法，但它仍是目前國際上普遍認可的一種簡易可行的測定方法。檢測結果顯示，52.4%的患者MRSA菌株的MIC＞1 mg／L；在不同MIC值患者基礎狀態無明顯差異的情況下，高MIC值者萬古霉素應用3 d后患者臨床治療無效率、應用7 d后病原菌未清除率以及肺炎復發率均高于低MIC值者，并且容易更換為利奈唑胺等其他抗菌藥物治療。上述結果可能由多種原因造成。首先，萬古霉素對高MIC值的MRSA菌株清除作用減弱。腹膜炎動物感染模型研究發現，MRSA菌株的MIC值僅輕微升高即可導致糖肽類藥物的殺菌作用明顯減弱，與MIC＜1 mg／L的MRSA菌株相比，MIC值為2 mg／L的MRSA菌株細菌清除所需要中位時間明顯延長［8］。其次，研究發現異質性萬古霉素中介的金葡菌（hVISA）在高MIC值MRSA菌株中的檢出率明顯高于低MIC值，而hVISA與MRSA感染的臨床治療失敗明顯相關［9］。再則，萬古霉素是時間依賴性抗菌藥物，藥動學參數AUC／MIC比值大于400與MRSA感染治療成功明顯相關。但當MIC值為2 mg／L時，即使萬古霉素的血藥谷濃度維持在15～20 mg／L，AUC／MIC比值也難以達到400，導致萬古霉素臨床治療失敗［10］。

本研究進一步發現，HAP中高MIC值MRSA菌株感染可能與萬古霉素治療前90 d內有MRSA感染史、萬古霉素使用史等因素相關，排除相關影響因素后發現，萬古霉素治療前90 d內有MRSA感染史是HAP中高MIC值MRSA菌株感染的獨立危險因素。因此在臨床治療中，對于有上述高危因素的患者在發生MRSA HAP時需及時檢測萬古霉素對MRSA菌株的MIC值，當MIC＞1 mg／L時，應觀察患者對萬古霉素的臨床及微生物反應來決定是否繼續使用萬古霉素［11］；如果臨床分離菌株的MIC＞2 mg／L時，應考慮選擇其他覆蓋MRSA的抗菌藥物替代治療［12－13］。

本研究仍存在一些缺陷：樣本選擇可能存在偏倚；納入研究的患者較少，可造成部分統計結果無意義；另外，部分患者存在多種細菌感染可能會影響臨床治療結果；再者，雖然根據指南進行合理劑量及療程的萬古霉素治療，但僅有少數患者進行了萬古霉素藥物濃度監測，部分患者可能由于血藥濃度未達標影響治療結果。因此，仍需排除其他干擾因素并擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，本研究發現高MIC值患者萬古霉素應用3 d后臨床治療無效率、萬古霉素應用7 d后病原菌未清除率及終止萬古霉素治療后28 d內MRSA肺炎復發率均高于低MIC值患者；萬古霉素治療前90 d內MRSA感染史是HAP中高MIC值MRSA菌株感染的獨立危險因素。

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