應用Sutureanchor重建髖臼后壁嚴重粉碎性骨折的療效分析

王 昊，王 沛

（天津醫科大學總醫院骨科，天津 300052）

髖臼后壁骨折是髖臼骨折中較簡單的一種類型，約占47%。其中髖臼后壁粉碎性骨折超過3 塊即被稱為髖臼后壁嚴重粉碎性骨折（SCPWFA）[1]，這種骨折為高能量損傷，骨折塊比較多而且經常存在骨缺損，如何處理粉碎的骨折塊是髖臼解剖復位的關鍵，各學者治療效果報道不一。現回顧分析2008年1月－2011年12月筆者采用Suture anchor 治療并獲隨訪的51例髖臼后壁嚴重粉碎性骨折患者的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男41例，女10例，年齡18～72 歲，平均42.5 歲。交通傷36例，高處墜落傷10例，其他傷5例；左側21例，右側30例。所有患者均為閉合性骨折，髖臼骨折塊超過3 塊，其中30例患者合并髖關節后脫位。所有患者均行骨盆前后位、髂骨斜位、閉孔斜位片及CT 平掃與三維重建檢查。2例合并坐骨神經損傷，4例合并股骨頭骨折。傷后至入院時間為6 h～8 d，平均1.5 d。入院后行閉合復位，其中10例在硬膜外麻醉下行手術復位，復位后股骨髁上牽引，入院至手術時間為3～10 d，平均4 d。

1.2 手術方法 患者均采用硬膜麻醉，常規取Kocher-Langenbeck 入路手術[2]，對于合并前柱骨折者采用前后聯合入路，先行前路復位固定髖臼前柱然后再行后路。暴露髖臼后壁骨，確定骨折類型及骨折塊形狀、數量，特別是檢查關節腔內是否存在骨折塊，收集骨折塊并預先進行拼湊，恢復髖臼解剖關節后，于髖臼后壁斷端夾角10°～15°距關節面3 mm 處置入1 枚Suture anchor，然后在骨折塊上鉆孔，依次通過Suture anchor 上的縫線并打結，限制骨折塊再次移位，保證關節面的平整，再使用1～2 枚重建鈦板貼附于復位的髖臼后壁進行加強固定。對于壓縮性骨缺損，盡量保留帶關節面的骨塊，然后取與缺損大小相似的自體髂骨松質骨片進行填充。4例合并股骨頭骨折者，去除小骨折碎塊，體積大的骨折塊尤其是負重區域的骨折塊盡量解剖復位后采用可吸收螺釘固定。2例合并坐骨神經損傷者行神經探查松解術。手術時間60～210min，平均150min。術中失血量為300～2 000 mL，平均400 mL。

1.3 術后處理 術后常規預防性應用抗生素5～7 d，放置引流管1～3 d，骨牽引2周，術后第2 天行下肢肌肉等長收縮鍛煉，去除牽引后逐漸進行主動、漸進性床上伸屈髖活動。術后1個月行部分負重床下鍛煉，3個月時可完全負重。

2 結果

典型病例術前術后X 線影像見圖1、2。本組全部獲隨訪，隨訪時間1～2年，平均1.2年，僅1例患者術后5 d 出現表皮感染，經換藥、填塞引流及更換敏感抗生素9 d 后愈合，其余患者切口甲級愈合。本組無深部感染、肺栓塞、下肢深靜脈血栓等并發癥。2例坐骨神經損傷者術后2個月內恢復。術后1個月出現股骨頭壞死1例，異位骨化1例（Brooker I級）。本組2周、6周、3個月、6個月進行X 線檢查，骨折于術后12周達骨性愈合。末次隨訪時采用d’Aubigne 等臨床評定標準評價臨床療效結果為優33例（64.7%），良8例（15.7%），一般7例（13.7%），差3例（5.9%）,Matta 的X 線標準評估骨折復位結果為優20例（39.2%），良18例（35.3%），一般7例（13.7%），差6例（11.8%）。

3 討論

3.1 髖臼關節面解剖復位的重要性 既往認為髖臼后壁骨折為髖臼骨折的一種簡單骨折，這是因為后路可以直接暴露及固定骨折，但是髖臼后壁骨折中35%為粉碎性骨折，治療效果不理想[3]。Letournel和Matta 報道因為髖臼粉碎性骨折導致的關節面的破壞及合并股骨頭骨折，即使進行了解剖固定，其早期治療效果滿意率只為68%，這主要是因為術中不能對粉碎的骨塊進行有效的復位、固定，尤其是帶有關節面的骨折塊。對于髖臼后壁粉碎性骨折，術后早期有30%的內固定失敗[4]。

早期手術復位分離的骨折塊，盡量解剖復位關節面，可以減少創傷性關節炎的程度。所以對于髖臼后壁粉碎性骨折的預后主要是對關節面及關節軟骨的評估，手術中主要是盡量解剖復位[5]。術前對于髖臼后壁粉碎性骨折患者常規行髖關節前后位、閉孔斜位、髂骨斜位的X 線片及CT 檢查,了解骨折塊的數量、移位方向、位置和程度，關節間隙內有無骨折片，并估計后壁缺損程度。

3.2 使用Suture anchor 的優點 Goulet[6]研究表明在單純使用重建鈦板髖臼后壁骨折中，后壁粉碎性骨折的患者發生內固定移位的發生率明顯高于單純后壁骨折的患者。Im 等[7]在15例髖臼骨折病例中發現單純拉力螺絲釘及重建鋼板可以對簡單的髖臼后壁骨折或者中等的粉碎性骨折做到有效固定，但是對于帶有小骨折塊的粉碎性骨折無能為力，小骨折塊需要去除，否則成為關節內的異物影響關節的活動。Suture anchor 是關節外科常見的內固定器械，其有很好的組織相容性、堅強的固定強度。為了更好地保留及固定小骨折塊，特別是帶有關節面的骨折塊，筆者將收集的骨折塊根據形狀進行拼湊，然后穿孔，應用Suture anchor 帶有的縫線進行縫合打結，使粉碎性的骨折塊成為一體，固定在髖臼的解剖位置上，再進行鋼板加強固定，有利于碎骨關節面與股骨頭關節面的解剖性對應，穩定股骨頭與臼間解剖形態恢復。采用無創操作，避免大面積切開關節囊，減少對骨膜的剝離，術后患者可以早期進行康復鍛煉，從而減少股骨頭壞死及異位骨化的發生率[8]。

綜上可見，對于髖臼后壁粉碎性骨折，通過使用Suture anchor 可以更好地復位及固定骨折塊，恢復髖關節解剖關系，并可以促進患者早期進行康復鍛煉，獲得滿意的早期治療效果，遠期的療效需要進一步觀察。

［1］黃相杰,劉德忠,姜紅江,等.復雜髖臼骨折的早期手術治療[J].中國矯形外科雜志,2009,17（6）:470

［2］Boraiah S,Ragsdale M,Achor T,et al.Open reduction internal fixation and primary total hip arthroplasty of selected acetabular fractures[J].J Orthop Trauma,2009,23（4）:243

［3］Kumar A,Shah N,Kershaw S,et al.Operativemanagement of acetabular fractures:a review of 73 fractures[J].Injury,2005,36（5）:605

［4］Pantazopoulos T,Nicolopoulos C S,Babis G C,et al.Surgical treatment of acetabular posterior wall fractures[J].Injury,1993,24（5）:319

［5］Richter H,Hutson J J,Zych G.The use of spring plates in the internal fixation of acetabular fractures[J].J Orthop Trauma,2004,18（3）:179

［6］Goulet J,Rouleau J,Mason D,et al.Comminuted fractures of the posterior wall of the acetabulum:a biomechanical evaluation of fixate on methods[J].J Bone Joint,1994,76（10）:1457

［7］Im G I,Shin Y W,Song Y J.Fractures to the posterior wall of the acetabulum managed with screws alone[J].J Trauma，2004,58（2）:300

［8］陳世強，姚理陽，宋世鋒,等.髖臼后壁骨折兩種內固定方法分析[J].中國矯形外科雜志,2010,18（14）:1224