不同時限行經皮椎體成形術的臨床分析

胡英江，馬永東，常 琴

對胸腰椎骨質疏松性骨折行經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)已成為外科手術常用術式，是一種簡便、安全、有效緩解疼痛的技術，但如何把握手術時機尚無定論［1-2］。本文對本院2005～2010年應用PVP 治療的69例單節段胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折的病例進行回顧性分析，按行手術治療的時間分為3組，比較其在療效、并發癥方面的特點與不足。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均為非高能量損傷的骨質疏松性壓縮骨折，骨折節段:T108例，T116例，T1219例，L117例，L219例，均行單側椎弓根穿刺。根據致傷后至行PVP 椎體成形的時間不同分為新鮮骨折(A組，＜3周)、亞急性骨折(B組，3～6周)、陳舊骨折(C組，＞6周)3組［3-4］。A組25例，男9例，女16例，平均年齡61歲;B組30例，男10例，女20例，平均年齡58歲;C組14例，男5例，女9例，平均年齡68歲。近期無抗凝治療，椎體高度丟失≤75%，椎管內無骨片占位，都表現為腰背部疼痛、活動受限，均無脊髓和神經根受損的癥狀和體征。所有患者均行X 線、CT 及MRI 檢查，影像學檢查結果符合骨質疏松影像學表現，椎體后壁無明顯破壞。術前MRI 顯示骨髓水腫T2 為高信號，T1 為低信號，壓脂像為高信號。

1.2 手術方法

術前均行俯臥體位訓練［5］。手術在局麻下經椎弓根入路，由操作熟練、具備脊柱外科手術經驗的醫師完成。在C 形臂X 線機引導下將有18 號套筒保護的穿刺針經皮穿刺到椎體內，當顯示其前端到達椎體的前中1/3(側位)和中線(正位)時取出穿刺針針芯，將骨水泥調和至適當黏度(以擠出時呈牙膏狀為宜)，用骨水泥套管加壓注入椎體，側位監視骨水泥的充盈和擴散情況。第2 天帶腰圍下床活動，拍攝站立位以患椎為中心的脊柱正側位X 線片。

1.3 療效判斷標準

術后第3 天行疼痛評分，根據WHO 標準［6］，將疼痛緩解程度分為4 個級別:①完全緩解，治療后完全無疼痛;②部分緩解，治療后疼痛明顯緩解，可正常行走;③輕度緩解，治療后仍有疼痛，但較術前減輕;④無效，治療后疼痛無減輕。

1.4 統計方法

采用SPSS 13.00 統計分析軟件對數據進行統計，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

患者平均手術時間為31 min(25～55 min);骨水泥注射量為1.9～4.5 mL，平均3.8 mL。術后隨訪1年。

2.1 疼痛緩解程度

觀察患者術前、術后疼痛變化，結果顯示所有患者術后疼痛均明顯緩解，3組患者疼痛減輕程度和功能的改善程度相似(見表1)。

表1 術后疼痛緩解情況Tab.1 Easement of pain postoperation

2.3 椎體高度

椎體高度恢復情況用矢狀面指數(sagittal index，SI)表示，SI=椎體前緣高度/后緣高度。A組術前SI 平均為55 %(39 %～64 %)，術后恢復至平均87 %(77 %～92 %)。B組術前SI 平均為47 %(42 %～60%)，術后恢復至平均67 %(53 %～72 %)。C組術前SI 平均為52 %(30 %～56 %)，術后恢復至平均57%(39 %～62%)。3組間差異有統計學意義(P＜0.05)，A組椎間高度恢復最好，B組次之，C組最差。

2.4 并發癥

評價者用盲法記錄患者術后并發癥發生情況。3組均未出現骨水泥本身的并發癥，如血壓下降、骨水泥栓塞、骨水泥反應綜合征等。未出現神經損傷癥狀、脊椎感染、一過性疼痛加重等情況。隨訪期間療效均滿意，無手術后遺癥及傷椎高度明顯丟失情況。

A組椎體周圍骨水泥滲漏3例、穿刺孔處血腫5例、拖尾現象2例，再次骨折和鄰近椎體骨折2例。B組骨水泥1例滲漏至椎管內，2例至鄰近椎間隙，2例至椎旁，1例滲漏至椎間隙和椎旁;穿刺孔處血腫2例，未發現拖尾現象，再次骨折及鄰近椎體骨折3例。C組穿刺孔處血腫1例，未發生骨水泥椎體周圍滲漏拖尾，再次骨折和鄰近椎體骨折2例。3組患者典型病例影像學資料見圖1～3。

圖1 A組典型病例影像學資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient in Group A

圖2 B組典型病例影像學資料Fig.2 Radiologic data of a typical patient in Group B

圖3 C組典型病例影像學資料Fig.3 Radiologic data of a typical patient in Group C

3 討 論

對于非手術中治療失敗的患者，骨折椎體存在著以椎體后部為軸的“張合”運動，進行外科干預是恰當的，成形后能消除骨折部位的異常活動并恢復椎體強度，從而重建脊柱的穩定性并改善相關功能［7-8］。

骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折可導致椎體高度降低和后凸畸形，在行患椎骨水泥填塞強化后剛度和強度恢復，消除了骨折微動，固定的機械因素較肯定［9］。其次骨水泥細胞毒性、滲透或壓迫作用及骨水泥聚合時放熱等可破壞周圍感覺神經末梢起到止痛作用。

如何把握干預尋找一個適當的時間點、是非手術治療還是介入治療可使患者獲得最大的治療收益是擺在脊柱外科醫師面前的問題。本研究的經驗是結合體格檢查及MRI 信號改變，針對引起疼痛的患椎椎行手術。本組病例選擇單節段骨折患者，使可比性更強。結果顯示疼痛緩解和并發癥發生情況與骨折后選擇不同的時間進行手術無明顯相關，病程＞6周接受手術也并無骨水泥滲漏等并發癥增高的情況［10］。在改善患者疼痛方面急性和亞急性椎體壓縮骨折患者均滿意［11］。3周內行PVP 手術，能早期使椎體穩定并下床活動，患者術后恢復快，接受程度好，對新鮮骨折造成的后凸畸形更易糾正，主觀滿意度良好。疼痛的緩解可能和楔形壓縮致脊神經后支牽張有關。此時間段行手術避免延長臥床時間帶來的風險以及患者適應疼痛的情況。骨水泥的充盈范圍要略大于其他2組，且更均勻一些，更能有效地恢復骨折椎體的高度。這和俯臥位穿刺，部分復位可能相關。＞3周的病例此時椎體骨質結構不均勻，往往呈不愈合狀態而轉變為慢性骨質疏松性椎體壓縮骨折，導致骨折復位不充分，疼痛的緩解率偏差，椎體高度恢復不理想。病程＜3周的療效要優于3～6周，＞6周的患者椎體高度恢復不明顯，往往殘余后凸畸形。關于遠期療效，原椎體再次新發骨折以及鄰近節段的骨折，病程＜3周患者的發生率低于病程＞3周的患者，A組椎體后凸畸形恢復較好，再次就診的概率降低。

綜上所述對于單節段胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折，在排除其他嚴重合并癥的情況下應盡早行PVP手術。

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