護理記錄中存在的問題分析及對策

熊梓茜，劉玉華 (長江大學荊州臨床醫學院 荊州市中心醫院內分泌科，湖北 荊州 434020)

護理記錄中存在的問題分析及對策

熊梓茜，劉玉華 (長江大學荊州臨床醫學院 荊州市中心醫院內分泌科，湖北 荊州 434020)

目的：通過檢查護理文書中護理記錄書寫存在的問題和對原因的分析，提出相應的建議和改進措施，以此防范和減少醫療隱患和醫療事故的發生，進一步提高護理文書中護士對護理記錄書寫的方式和質量。方法：隨機抽取2012年1月至2012年8月醫院內科出院患者525份護理記錄，對其中存在問題進行分析，并提出相應的對策。結果：通過對抽取護理文書中護理記錄的分析，發現護理記錄的書寫存在缺陷，重點表現在對很多護理記錄的書寫方式方法理解、掌握得不全面，從而導致記錄不及時、治療情況居多、缺乏連貫性、記錄內容重點不突出、不具體等問題，需要進一步加強專業知識的培訓和組織學習。結論：護理記錄客觀的記錄了護理人員給患者所做護理服務，真實的反映了病情，同時也是醫療糾紛發生后責任倒置的重要法律依據，因此護理人員必須加強和重視對護理記錄的書寫，只有認真書寫記錄、積極發現其中存在的缺陷，并提出有針對性地改進措施，同時組織護理人員學習理論專業知識，才能夠有效的提高護理記錄的書寫質量,更好的為醫患服務。

護理記錄；護理書寫規范；問題；對策

護理記錄中的內容包括入院的時間和方式、醫生診斷，患者的入院床號、姓名、性別、年齡、體溫、脈搏、呼吸、血壓及主要癥狀體征，入院后做過哪些處理，用過什么藥物，用后的效果如何。護理記錄不屬于病例，病例是由醫生填寫并針對病情做出的判斷性文字。而護理記錄是護士根據醫囑和病情在患者住院期間客觀的記錄護理人員給患者所做護理服務，真實的反映了病情，是醫生觀察、調整治療效果的重要依據，同時也是醫療糾紛發生后法律上的證明文件[1]。為了加強護理人員護理記錄的書寫質量，以及書寫護理記錄水平的全面提高，2012年1月至2012年8月對本院內科病歷中525份護理記錄存在的缺陷進行分析并找出原因，并提出相應的改進措施和管理對策。

1 對象與方法

1.1對象

選用整群抽樣選取法抽選2012年1月至2012年8月我院內科出院患者護理病歷中的525份護理記錄，進行逐一的缺陷分析檢查。

1.2調查

國家和湖北省《病歷書寫基本規范( 試行)》評分質量要求，派專人負責對525份護理記錄存在缺陷問題進行系統的統計歸納、分析原因并提出相應的整改措施和管理對策。

2 調查結果

調查結果顯示525份護理記錄中存在的問題見表1。

表1 護理記錄書寫存在的問題

3 缺陷問題分析

3.1記錄書寫的方式方法理解、掌握不全面

及時、準確、客觀、完整記錄病情變化是護理記錄書寫的基本要求，也是處理醫療糾紛時的原始證據。有的護理記錄中，前面交代的異常臨床表現后面無記錄描述變化情況，前面記錄患者病情變化和護理措施后面無效果評價。如l例患者血壓高，護理記錄患者血壓高，已通知醫生，指導患者吃藥，但沒有動態觀察患者血壓下降的過程，未如實反映患者病情變化的情況；又如1例患者尿少，遵醫囑使用速尿20mg靜脈推注后，無效果評價的詳細記錄。

3.2記錄不及時，治療情況居多且缺乏連貫性

護理記錄中不要求每項護理操作和措施都要有記錄，但是對診斷、治療有重要參考價值的和一些特殊的治療措施及藥物應用要有詳細的記錄[2]。如危重病人神志不清，病情發生變化采取措施后無效果記錄等。這些都應有明確記錄，如果沒有明確的記錄，可能引起醫護糾紛。

護理記錄應客觀反映護理人員給患者所做的臨床護理服務工作的情況，在調查中發現有一部分的護理記錄為診療情況，各項護理工作記錄的相對較少。究其原因是由于工作比較忙，沒有時間進行詳細記錄，能簡寫就簡寫；另外少數護士認為都是一些日常工作沒有什么重要的內容沒必要記錄。

有的護士只顧本班病情書寫而不看前班書寫的病情，例如上一班臨近下班時應用鎮痛藥物，而下班沒有記錄疼痛是否緩解或高熱病人用退熱藥物以后沒有效果評價等，不能真實反映出病人的病情變化及療效。原因在于部分護理人員交接班不清，導致記錄缺乏連續性。

3.3記錄未能很好的體現因人、因需施護

主要表現在對入院病人未能逐一細密觀察其面色神態、情緒波動的變化及患者的病患要點所在，只要是相同科室的同一病癥就給予相同的護理。例如有的護士處理醫囑，只是將所需要服用的藥品推送至患者，草草說完一走了事，未能嚴格執行醫囑并進行護理記錄。隨著醫學模式的發展，護理工作的方式也隨之發展成為以病人為中心的護理模式，因人因需護理，這不但提高了護理效率同時對患者的治愈和康復也起到了積極的作用[3]。

3.4醫護記錄時間不統一，內容重點不突出、不具體

醫師與護士、護士與護士之間，專業水平存在著一定的差距，造成了醫護人員對病情的判斷結果存在差異的情況，同時記錄中仍然出現用詞含糊不清的記錄，也存在有一定的主觀判斷，如氣色佳、考慮到為某種原因所致等，并不能體現出因病施護的記錄特點。記錄一級護理醫囑時只記錄有當天的護理情況，造成時間段描述不準，由于護理工作的繁忙而造成護理記錄時間不及時。這樣的記錄在作為法律依據時說服力大大降低。

4 管理對策

4.1護理記錄書寫規范化培訓

護士在護理記錄的書寫方面沒有受過系統訓練，臨床護理記錄書寫沒有一致的標準，這就需要制定出有關的書寫標準并要求護理的整個過程在護理記錄中都必須有所體現。組織各科室護理人員定期進行護理病歷書寫規范的學習以及診療護理規范和常規護理的培訓，并認真貫徹到實踐工作中。聘請相關的法律專家對護理記錄中的相關問題開展知識講座，學習相關的法律法規，使護理人員認識到及時、準確、客觀、完整記錄病情書寫護理記錄的重要性，樹立防范醫療糾紛觀念，提高護理記錄書寫的質量[4]。

4.2加強對護理工作各環節質量檢控

醫院的一切診療護理工作，不僅檢查和治療，就是病患的飲食和體位等護理內容都應從醫囑開始，護士也就是由此而來。為此培養和引導護理人員準確執行醫囑成為質量檢控的重要內容，護理過程中護士要按醫囑規范執行，執行口頭醫囑應復誦內容，經核對后方可執行并做好記錄工作。護士長應強調“三查七對一注意”原則，不定時抽查護理內容，護理部定期組織專班對各科室在院及出院病患護理工作、記錄書寫情況展開檢查，層層把關，確保按時嚴格執行醫囑。

護士在護理過程中需要進行大量的技術和重復性操作，因此狠抓護理技術、工作制度規范是質量檢控的著眼點。為了幫助護士熟練掌握常用護理技術，針對各科室的常用護理操作，提出相對的檢查重點，包括態度、儀表、常規的技術操作，一項項逐一檢查考核，在工作中加強檢查保證技術操作質量。護理部每年組織抽查考試，多抓像值班、交接班、查對等常規制度建設，嚴格的交接班查對制度能夠很好的避免護理操作的錯漏和重復，使病患得到更加完善的護理服務。

護理人員對不同病患的精神面貌、病情狀況認真仔細的觀察記錄，護理觀察同時也是護士的基本功，所以觀察病情應作為質量檢控的重點。護理人員需要具有良好的職業道德，在護理過程中自覺養成巡視病房的良好習慣，增強巡視、觀察病情的責任感。各科室應根據情況定期組織知識培訓，作出相應交接班巡視規定，保證不斷觀察病情并做好記錄，使護理觀察得到更好的落實。

4.3增進醫護之間的交流協作

醫生和護士同樣工作在臨床的第一線，他們有著相同的目的，但從不同的專業、技術手段、側重點在為患者提供服務，兩者密不可分，各自承擔各自角色。因此兩者應互相尊重，充分認識雙方的作用及重要性，支持對方工作。護士在認真執行醫囑的同時協助醫生并對護理工作中發現的問題提出合理的看法，而醫生要理解護士工作，重視護理人員提供的患者情況，工作中相互監督，及時發現和預防醫療差錯。當醫護雙方在收集患者的資料或書寫記錄過程中信息來源不一致時，應主動進行交流予以核實，避免記錄相互沖突埋下糾紛隱患。良好的醫護關系，對提高護理質量和創建和諧團體，促進科室健康發展有著重要意義。

通過本次對護理記錄中調查研究發現的問題進行認真分析和討論，可以看出護理記錄在整個診療護理工作中起到了不可忽視的作用和地位。護士根據醫囑和病情在患者住院期間為患者所做護理服務的記錄真實的反映了病情，同時也是醫療糾紛發生后的有效證明文件，它很好的展現護理人員的整個護理工作[5]。某些護理人員對護理記錄知識的理解、掌握不夠全面，不夠仔細認真，方式方法、內容重點都未能很好的在護理記錄中得到記錄。而一份高質量的護理記錄不僅能夠準確、客觀、完整、及時的記錄病患的病情變化情況，也是醫生觀察調整病情的重要依據，更是醫護人員交流協作、相互監督防范醫療糾紛的重要體現。同時一份高質量護理記錄反過來記錄著醫護人員日常工作的每一個細節，護士可以通過對記錄的反饋分析，及時的發現、修正護理工作中出現的不足，減少護理差錯率，提高自身對病患的護理質量。因此，護士必須加強記錄書寫的規范化培訓和對各項規章制度、相關法律法規的學習，正確的認識到護理記錄的重要性，提高主觀能動性和自覺性，牢固樹立醫療糾紛重在防范的意識[6]。通過對護理工作各個環節的層層質量檢控，使護士在實際工作中切身體會和認識到護理記錄的重要性，在護理記錄的書寫方面能有長足的進步。

[1]郭筱萍. 護理記錄書寫中存在的問題分析及對策[J].臨床合理用藥，2012，5(7) ：132-133.

[2]王亞麗.規范書寫護理記錄單體會[J].中國誤診學雜志，2008，8(35)：8657-8658.

[3]吳貴狀.李艷霞.護理文書質控中存在問題分析及對策[J].護理實踐與研究，2007，4(11)：51.

[4]王春艷，楊秀英. 護理文書書寫中存在的質量問題分析及對策[J].健康必讀雜志，2011,4(4)：265-266.

[5]胡艷寧.護理記錄缺陷分析及對策[J].現代臨床護理，2005，4(1)：23.

[6]彭雪花.醫護配合與醫療糾紛[J].當代護士，2007(5)：23.

[編輯] 何 勇

R197.323

A

1673-1409(2013)21-0101-03

2013-04-09

熊梓茜(1987-)，女，護師，主要從事臨床護理工作。