改良痔上黏膜環切釘合術與傳統手術對比觀察

張愛民 李靖華 李日恒

混合痔的治療方法手段較多，有傳統的外剝內扎術、硬化注射術等，隨著痔病理論的發展及醫療器械的引入，由意大利學者Longo在1998年首先報道的痔上黏膜環切釘合術(stapled hemorrhoidectomy，PPH)，是一種治療混合痔療效確切的技術。在其基礎上我們做了改良。本文將改良PPH術與傳統痔切除術臨床療效對比觀察，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2010年1月至2011年1月內痔或以內痔為重的混合痔符合痔切除標準的患者168例，男96例，女72例;年齡33～64歲，平均42歲。隨機分為傳統痔外剝內扎組119例作為對照組，改良PPH組49例作為觀察組，2組一般資料差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 術前準備 (1)術前檢查，胸部X線片、心電圖、腸鏡，血尿常規、肝腎功能、血糖、出凝血時間、乙丙肝、梅毒艾滋等化驗檢查。(2)手術前1 d進半流質飲食，常規備皮，術前8 h禁食，6 h禁飲。(3)術前1 d口服腸道抗菌素。(4)術前日口服復方聚乙二醇電解質散，術晨清潔灌腸。

1．3 手術方法 對照組采用外剝內扎術常規操作進行治療;觀察組采用吻合器PPH治療。全部采用硬膜外麻醉后，患者取截石位，會陰部皮膚和直腸腔常規碘伏消毒，鋪巾。用擴肛器的內芯擴肛，用無創傷鉗在5、7、11點夾住肛管環，輕輕外牽。將透明環形肛管擴張器插入肛管，確認擴肛器的前緣在齒線水平上方2 cm，不用肛鏡縫扎器，在齒狀線上約3 cm用2-0帶針可吸收縫線進行荷包縫合直腸黏膜下層1圈，一般僅需2～4針。對脫垂嚴重的，荷包位置可適當向下，將部分脫垂嚴重的痔核上部包括在內。縫合達黏膜下層且避免進入肌層，旋開吻合器至最大位置入痔吻合器，將底釘座置入荷包線上，收緊預置荷包線，結扎荷包線于吻合器中心杠上，并將結扎線分別從吻合器側孔拉出，拉緊荷包線的同時旋緊吻合器至機身后的刻度安全域的底端，打開保險用配套的引線器將縫線和牽引線分別從吻合器的2個側孔引出，荷包線用止血鉗夾緊，適當用力牽拉荷包線和牽引線，同時收緊吻合器，并擊發吻合器，保持其在關閉狀態約 20 s，可起到壓迫止血作用，旋開吻合器180°，輕輕取出，取出后需檢查切除的一圈黏膜是否完整。檢查吻合口，如有出血用3-0可吸收線縫合止血，置入太寧栓消炎止痛，肛門采用止血紗及凡士林紗條引流，外用無菌敷料及膠布固定。

1．4 術后疼痛標準 參照1992年全國第七次肛腸學術會議制定的診斷標準。0級:無疼痛(－);1級:輕微疼痛(+)，疼痛可忍，無需服止痛藥物;2級:明顯疼痛(++)，需服用止痛藥物方可緩解;3級:劇烈疼痛(+++)，需肌內注射阿片肽類鎮痛劑方可緩解。

1．5 療效標準 痊愈:癥狀或體征全部消失。顯效:癥狀或體征基本消失。

1．6 術后常規處理 術后當天靜臥休息，術后6 h可進流質飲食，術后48 h控制大便，靜脈滴注給予抗生素治療，便后常規換藥。術后1個月為觀察終點。

2 結果

2．1 2組患者術中出血量、手術時間比較 觀察組術中出血量和手術時間明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)。見表1。

表12組患者術中出血量、手術時間比較±s

表12組患者術中出血量、手術時間比較±s

注:與對照組比較，*P ＜0．05

組別 術中出血量(ml) 手術時間(min)42 ±5 31．2 ±2．5觀察組(n=49) 13±4* 12．3±2．3對照組(n=119)*

2．2 2組患者術后并發癥情況比較 觀察組的肛門腫脹、切口滲血、尿潴留和術后疼痛都明顯低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0．01)。見表2。

表2 2組術后并發癥情況比較 例(%)

2．3 2組患者療效比較 觀察組痊愈率明顯高于對照組，觀察組1年后復發或再發率明顯低于對照組(P＜0．05)。見表3。

表3 2組患者療效比較 例(%)

3 討論

1975年Thomson［1］提出痔的發生肛墊學說，奠定了痔的現代概念基礎。痔由肛墊病理生理性下移而成，肛墊本是人體的正常解剖結構，是高度特化的血管性襯墊，內含血管、平滑肌和彈力結締組織，在協助括約肌維持肛管的正常閉合以及精細控便等方面起著重要的作用。故痔的治療應該抓住其出血和脫垂兩大癥狀的改善為目標，而非將肛墊切除，從而避免了對肛門功能的損傷，PPH在這一點上具有明顯優勢，完整地保留了肛墊組織。基于這樣的理論，采用PPH治療內痔或混合痔。PPH是環形切除一段直腸黏膜，從而達到向上提升松弛脫垂的直腸和肛管斷流的作用。PPH手術操作的完成與荷包縫合的高度、深度、荷包縫合的種類密切相關。

首先，荷包縫合的高度關系到術后痔的恢復，縫合過高，對肛墊的向上牽拉和懸吊作用減弱，手術效果差，過低，術中吻合口部位出血較多，術后大便次數增多，肛門不適感明顯。岳朝馳等［2］認為將荷包位置下移，通過下移吻合口平面的方法應用吻合器切除部分肛墊，有效的上提了脫出的痔體，并且未發生因破壞肛墊組織預期的術中、術后大出血和術后感覺障礙性肛門失禁。相反，切除部分病理性肛墊后，使患者有更強的便意，更利于肛門自制。廖健南等［3］認為荷包縫合在齒線上3～4 cm處為宜，吻合后吻合口在齒線上1～2 cm，既可達到理想的肛墊提吊又減少術中吻合口出血和肛門不適。何劍平等［4］認為在荷包縫合方面，根據痔的大小、分布等不同情況，作出相應處理。若某個痔核大，則縫荷包稍低些，反之則高些。本研究是用擴肛器的內芯擴肛，用無創傷鉗在5、7、11點夾住肛管環，輕輕外牽。將透明環形肛管擴張器插入肛管，確認擴肛器的前緣在齒線水平上方2 cm，便于縫合，在透明環上方1 cm，用2-0可吸收線，一般2～4針即可完成荷包縫合，避免了應用縫合器需多次旋轉縫合器的情況。

其次是荷包的深度，傅傳剛等［5］報道單荷包切除直腸黏膜環平均寬度在1．5 cm左右，小于理論寬度，對肛墊的提升作用有限。對于4期重度痔，可采取雙荷包縫合，其黏膜的切除寬度可由兩荷包間的距離控制，可以達到有效的切除寬度及術后肛緣回縮效果，對重度脫垂痔的治療效果良好。廖健南等［3］認為縫線的深度盡量深，黏膜懸吊效果更好;牽拉進入組織較多，止血效果好。本研究采用縫于黏膜下層，便于切除更多的直腸黏膜，上提肛墊的效果更好。打在針桿上的線結不可過松，但也不能過緊，保證結扎線結可在針桿上上下滑動，也有利于切除更多的直腸黏膜。

再次是荷包縫合的種類，柯長青等［6］曾報道因雙荷包縫合組織過寬，＞1．5 cm，造成牽拉組織進入釘倉不均勻，導致吻合口撕裂或釘合不全。本研究選用2-0的可吸收線行單荷包縫合，對于僅解決痔病而言行單荷包縫合已足夠。雙荷包縫合組織必要性不大。增加了操作難度，取得的效果卻不明顯。且有可能發生部分雙荷包間黏膜會卡于吻合口內，導致吻合口愈合不良，或釘合黏膜過厚，導致鈦釘回扣不良，吻合口出血的風險。故應視痔核脫垂程度調整縫合高低至關重要。辛學知等［7］采用波浪式荷包縫合法治療不對稱性混合痔。許武芳等［8］用四點牽引PPH結合痔切除術，認為既解決了脫垂痔核(肛墊)懸吊的問題，又解除了術后肛門狹窄等頑固性并發癥之顧慮。唐世佳等［9］采用Z字形單荷包折疊縫合，于痔脫垂重或直腸前突側行垂直進針Z字形折疊縫合，使該部分黏膜及黏膜下組織折疊，以便重度多切，輕處少切，達到更理想的懸吊及提升肛墊效果。

國內有學者認為PPH術近期療效滿意，但其遠期療效尚待確定［10］。隨訪超過6個月時，PPH有更高的復發率［11］。王杉等［12］則認為PPH術的遠期療效取決于肛墊是否再次脫出，而再次脫出取決于肛墊的固定效果，PPH術后形成的瘢痕會在肛管直腸環上固定黏膜。本研究證實改良PPH術在治療痔病較傳統外剝內扎手術有明顯的優勢。通過方法上的一點改進，明顯縮短了手術時間，減少術中出血，術中血腫發生明顯減少，進一步簡化了手術，術后其他并發癥及術后復發也明顯低于傳統手術。該方法更有利于初學者對PPH術式的掌握。

1 Thomson WHF．The natural of hemorrhoids．Br J Surg，1975，62:542-552．

2 岳朝馳，楊向東．兩種不同荷包縫合高度的PPH術治療混合痔的臨床療效觀察，結直腸肛門外科，2011，17:260-261．

3 廖健南，邱磊，謝沛標，等．PPH手術荷包縫合技術的臨床探討(附183 例報告)．結直腸肛門外科，2008，14:170-172．

4 何劍平，張錫滔，占東，等．改良PPH術與外剝內扎術治療環狀混合痔療效觀察．現代中西醫結合雜志，2012，21:45-48．

5 傅傳剛，張衛，王漢濤，等．吻合器環形痔切除術．中國實用外科雜志，2001，21:653-655．

6 柯長青，尤石俊．PPH手術操作技術淺析．結直腸肛門外科，2006，12:181-182．

7 辛學知，王志民，丁克，等．波浪式荷包縫合法在PPH治療不對稱性混合痔中的應用．中國現代手術學雜志，2003，12:251-254．

8 許武芳，鄭偉琴．“四點牽引”PPH術加外痔切除治療重度混合痔的臨床觀察(附88例報告)．結直腸肛門外科2011，17:249-250．

9 唐世佳，嚴建，武明勝，等．“Z”形折疊單荷包縫合在PPH術中的使用價值．中國實用醫藥，2008，3:84．

10 張有生，李春雨為主編．實用肛腸外科學．第1版．北京:人民軍醫出版社2009:85-87．

11 Pasha JN，Austin GA，Keith RN，et al．Stapled hemorrhoidopexy compared with conventional hemorrhoidectomy:systematic review of randomized，controlled trials．Dis Colon Rectum，2004，47:1837-1845．

12 王杉主編．痔的外科治療．第1版．北京:人民衛生出版社，2007．95-101．