有剖宮產史患者陰式附件手術臨床分析

韓映雪 馬麗欣 范思卉 祖麗娜 王麗君 李素貞 薦曉雪

卵巢囊腫、輸卵管妊娠、輸卵管積水是婦科常見病，傳統的手術方式是開腹或者經腹腔鏡。開腹手術創傷大，腹腔鏡手術費用高，且需要昂貴的設備，不易在基層醫院普及。隨著陰式手術的普及，但有剖宮產史仍為陰式手術禁忌。選擇有剖宮產史的附件良性病變患者238例，探討有剖宮產史的附件良性病變經陰道手術的優點、可行性及操作難點分析。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2009年9月至2013年2月在寧晉縣婦幼保健院住院有剖宮產史的附件良性病變患者238例，年齡26～47歲，患者一般情況良好，均無無下生殖道感染、無嚴重合并癥，能耐受手術和麻醉，附件腫物要求腫物表面光滑，活動，直徑≤10 cm，腫瘤標志物正常，無惡性腫瘤可疑。異位妊娠患者要求一般情況良好，生命體征平穩，估計出血量小于400 ml。根據患者意愿分為2組，有168例患者自愿選擇經陰道施行保留子宮的陰式附件手術作為研究組，另外70例施行開腹附件手術作為對照組。2組一般資料具有均衡性。

1．2 術前準備與術后管理 術前常規檢查盆腔B超，血尿常規，血生化，心電圖，胸片，排除手術禁忌證，陰道用碘伏消毒2 d，輸卵管妊娠除外。

1．3 手術方法 患者采用硬腰聯合麻醉成功后，以膀胱截石位仰臥于手術臺上常規消毒鋪無菌巾單，貼手術切口保護貼膜，導尿，可疑有子宮后方粘連的卵巢腫瘤和輸卵管積水患者腹腔穿刺注入亞甲藍鹽水60 ml后，取頭高臀低位，以1∶1 200腎上腺素鹽水注入陰道宮頸交接處黏膜下打水墊。電刀繞宮頸切開陰道后穹窿頂端黏膜，鈍性分離陰道直腸間隙，看到隱隱藍色后小心打開后腹膜，進入腹腔［1］。再次行陰道腹部雙合診，確定附件腫物位置與子宮關系，有粘連者同時用手指輕輕分離并向后、向下推壓腫物。陰道拉鉤向前拉開子宮，向后拉開直腸，暴露腫物。剝除腫物，修復卵巢，如腫物較大，先用無菌橡膠手套或無菌保鮮膜放在陰道拉鉤上保護切口［2］，再于腫瘤囊壁上刺破一小孔，吸盡囊液，鉗夾囊壁，實性腫物則先分次楔形切除部分腫物，減小體積［3］，然后牽出再行腫物剝除或附件切除。棄除保鮮膜，切除物送冰凍，排除惡性腫瘤。輸卵管妊娠者在打開后穹窿后，吸出腹腔積血，暴露陶氏腔，探查患側附件，找到病變輸卵管，根據具體情況行輸卵管部分切除或輸卵管切開取胚術［4］。溫0．9%氯化鈉溶液和甲硝唑沖洗腹腔。將陰道黏膜、后腹膜4層一起連續縫合，關閉后穹窿。保留尿管。必要時于后穹窿置雙腔尿管行腹腔引流。術后24 h拔除尿管和引流管。術后禁止盆浴和性生活2個月。開腹手術采用常規手術方法。

1．4 觀察指標 觀察2組患者的手術時間、出血量、術后止痛藥應用、術后病率及住院時間和手術費用等。

2 結果

2．1 2組一般情況 陰式組患者均成功手術，無1例中轉開腹，卵巢囊腫最大直徑為9．5 cm。有1例術后2 d出現肛門墜脹及里急后重感，經B超和陰道檢查發現后穹隆切口有一3 cm血腫，拆除縫線，檢查發現陰道與直腸反折腹膜間有一出血點，結扎縫合后，并用碘仿紗布填塞于后穹隆壓迫止血，24 h后取出，癥狀逐漸消失，4 d后出院。開腹組有1例打開腹膜致膀胱損傷，1例肥胖患者傷口脂肪液化，經積極處理后痊愈。

2．2 2組手術情況比較 2組術中出血量、手術時間差異無統計學意義(P＞0．05)，陰式組術后排氣時間、住院時間明顯短于開腹組，術后止痛藥應用及手術費用陰式組明顯少于開腹組(P ＜0．05)。見表 1。

表12組手術情況比較±s

表12組手術情況比較±s

注:與開腹組比較，*P ＜0．05

組別 手術時間(min)術中平均出血量(ml)排氣時間(h)術后住院時間(d)止痛藥應用［例(%)］手術費用(元)陰式組(n=168)41．1±9．5 78±21 26±8* 3．1±0．4* 0* 2 358±342*開腹組(n=70) 43．2 ±0．5 86 ±31 32 ±7 6．3 ±1．3 13(18．6)2 986±425

3 討論

近年來，剖宮產術多采用恥骨聯合上橫切口，采用原手術切口行附件手術不利于探查，如冰凍為惡性則難以繼續手術，且經原手術切口進入腹腔不但操作困難，且增加了副損傷發病率。陰式手術避免了以上缺點，且無需開腹，創傷小，疼痛輕、恢復快、住院時間短、手術費用低、不使用能量器械利于卵巢功能的保護等優點［4］。而且，不需要全麻、不使用昂貴的醫療設備適合在各級醫院尤其是基層醫院應用。

3．2 有剖宮產史陰式附件手術的可行性 (1)剖宮產術經腹部切口進入腹腔，在子宮前壁體段或下段切開宮壁取出胎兒，子宮后方不受干擾，一般不會發生粘連，因此經后穹窿切口比腹部切口更安全、更方便。(2)輸卵管當輸卵管和卵巢發生腫塊時，由于重力作用，常常下移至子宮后方的直腸陷凹，行陰式手術時，切開后穹窿，很容易找到腫物，即使附件與子宮后壁有粘連，由于經后穹窿至附件及子宮后方較經腹更接近病變，可直視下分離粘連。輸卵管妊娠時，打開后穹窿后，盆腔積血直接流出，較開腹手術更易清理，病變輸卵管也往往隨積血下移至子宮后下方，很容易暴露施術［4］。

有剖宮產史陰式附件手術雖然是安全可行的，但一定嚴格選擇病例，排除惡性腫瘤，術前認真行婦科雙合診及三合診檢查，腫物位于子宮后下方、且陰道內的手指能觸及腫物，并有一定活動度，可放心選擇此手術。如腫物位于子宮上方，甚至接近盆壁，固定，或前次剖宮產為子宮體段切口，子宮與腹壁緊密相連，且高高吊起，以開腹手術為宜。輸卵管妊娠患者如果內出血量大，生命體征不穩定，也禁用此術式。

1 楊雯，宋磊，李立安，等．陰式附件手術與腹腔鏡附件手術臨床對照分析．現代婦產科進展，2008，17:286-288．

2 任燕群，張穎．小塑料袋在婦科腹腔鏡手術中的應用．中國微創外科雜志，2006，6:630．

3 張慶霞，朱蘭，劉珠鳳，等．開腹與微創子宮肌瘤剔除術臨床結局分析．中國實用婦科與產科雜志，2008，24:278-281．

4 韓映雪，馮素霞，郭欣娜，等．輸卵管妊娠經陰道手術臨床分析．河北醫藥，2011，33:1840-1841．