宮腹腔鏡聯合治療輸卵管性不孕癥的臨床分析

孔元蓉 葉穎斐

在我國不孕癥是常見病，其病因復雜，包括年齡、營養、內分泌及免疫因素，先天發育和子宮、卵巢及輸卵管的病變，據調查，育齡女性中，輸卵管疾病性不孕約占女性不孕癥的2/3［1］。目前輸卵管性不孕是女性不孕癥中最難解決的課題之一。隨著微創技術的發展，腹腔鏡及宮腔鏡檢查已廣泛應用于不孕癥的診治，及時發現盆腔、子宮、輸卵管及卵巢病變。彌補了以往診斷方法(如B超、輸卵管通液術、子宮輸卵管碘油造影等)的不足。我院應用宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術治療輸卵管疾病性不孕癥，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2008年10月至2010年10月在我院應用宮腹腔鏡聯合手術治療輸卵管性不孕癥患者62例;年齡23～39歲，平均年齡(30±9)歲;不孕時間2～12年。繼發不孕40例，原發不孕22例。術前經輸卵管通液試驗或子宮輸卵管碘油造影證實為輸卵管不通、婚后正常性生活未避孕而未孕2年以上、平素月經規則且有排卵的育齡女性，術前進行心電圖、胸部正側位片、腹部盆腔B超檢查排除手術禁忌證。血、尿常規及肝、腎、凝血功能檢查均正常，白帶常規檢查無異常、宮頸分泌物衣原體、支原體培養陰性。男方同時進行精液常規檢查結果提示無異常。手術時間選擇在月經干凈后3～7 d。

1．2 方法

1．2．1 手術器械:采用日本奧林巴士電視腹腔鏡及宮腔鏡設備。用CO2形成氣腹，5%葡萄糖液為宮腔鏡膨宮介質。

1．2．2 麻醉方法:采用氣管插管全身麻醉。

1．2．3 手術方法:以CO2氣體形成氣腹，取臍下緣皮膚作1 cm橫行弧形切口，經此置入10 mm外徑的套管針和腹腔鏡檢視盆腔。同時經陰道行子宮輸卵管美藍通液，檢查輸卵管是否通暢。術中根據輸卵管病變情況進行如下手術:腹腔鏡下盆腔、輸卵管、卵巢周圍粘連松解術;輸卵管造口術;輸卵管傘成形術;盆腔子宮內膜異位癥病灶切除術;輸卵管近端有梗阻者，經宮頸插入配有操作孔道的宮腔鏡，5%葡萄糖液為膨宮介質，從子宮輸卵管開口處插管至輸卵管間質部并注美藍液，疏通輸卵管;術中發現子宮內膜息肉，則同時行宮腔鏡下行息肉摘除術。1．3 輸卵管通暢程度判斷標準 (1)通暢:宮腔鏡下注美藍無阻力，宮角部美藍無外溢，腹腔鏡下見美藍自輸卵管傘端迅速溢出;(2)通而不暢:注美藍有阻力，反復加壓推注，見輸卵管扭曲，傘端見少許美藍溢出;(3)遠端阻塞:注美藍開始阻力小或無阻力，加壓推注后腹腔鏡下見輸卵管遠端出現擴張或呈臘腸狀，未見美藍溢出;(4)近端阻塞:注美藍阻力大，宮角部膨隆，腹腔鏡下輸卵管無擴張，盆腔未見美藍溢出。

1．4 術后處理 術后口服或靜脈應用抗菌藥48～72 h，對于輸卵管通而不暢者，再多次行宮腔鏡下輸卵管插管通液術;合并盆腔、輸卵管、卵巢周圍粘連者可行盆腔理療輔助治療。

1．5 術后隨訪 術后隨訪1～24個月，追蹤患者妊娠情況，必要時再次行宮腔鏡下輸卵管插管通液術或注藥鞏固治療。

1．6 統計學分析 應用SPSS 10．0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 腹腔鏡下美藍通液術提示輸卵管梗阻及盆腔病變 62例患者共120條輸卵管，術中發現有98條輸卵管阻塞，合并輸卵管傘端閉塞18例，合并盆腔卵巢輸卵管粘連16例，子宮內膜異位癥12例，多囊卵巢4例，子宮肌瘤3例，正常盆腔9例。

2．2 術前子宮碘油造影與腹腔鏡下美藍通液結果比較 62例患者中有30例(輸卵管58條)術前進行碘油造影，結果提示58條輸卵管均不通暢;腹腔鏡下美藍通液結果提示，58條輸卵管中6條通暢，其余52條不通暢。兩者符合率89．65%。

2．3 宮腔鏡下結果 有12例患者合并有子宮內膜息肉，其中有4例息肉位于輸卵管開口，6例子宮內膜多發性息肉。2例不全縱膈子宮。

2．4 宮腹腔鏡聯合手術治療后輸卵管暢通情況 在不孕癥患者中，輸卵管不同部位阻塞，經宮、腹腔鏡聯合手術治療后，輸卵管壺腹部及傘部阻塞的再通率為72．55% ，明顯高于輸卵管間質部及峽部阻塞的再通率(P＜0．05)，且輸卵管峽部再通率高于間質部(P ＜0．05)。見表1。

表1 宮腹腔鏡聯合手術治療后輸卵管暢通情況

2．5 宮、腹腔鏡聯合手術治療后妊娠情況 術后隨訪62例患者，隨訪時間1～24個月。其中34例妊娠，妊娠率54．83%(34/62)，具體情況如下:29例足月妊娠;2例自然流產;1例孕4個月因計劃生育引產;1例孕8個月因胎兒畸形引產;1例異位妊娠。

3 討論

輸卵管疾病是導致女性不孕的最常見原因。盆腔慢性炎癥造成盆腔廣泛粘連、輸卵管卵巢解剖關系改變進而破壞了輸卵管黏膜和肌層，引起輸卵管梗阻、粘連扭曲、蠕動功能受損，甚至近端輸卵管閉塞。據報道在切除的閉塞的近端輸卵管中有60%存在慢性炎癥或纖維化后遺癥;在這些輸卵管中20%～70%有峽部結節性輸卵管，14%有肌壁間子宮內膜異位癥［2，3］。另外，輸卵管開口處子宮內膜息肉也可導致近端輸卵管閉塞梗阻。在本研究中，12例子宮內膜息肉患者，其中4例見輸卵管開口處息肉，占33%(4/12)，因此，子宮內膜息肉也是輸卵管阻塞性不孕癥的主要原因之一［4，5］。

目前，宮、腹腔鏡聯合手術在治療輸卵管疾病性不孕癥方面有其獨特的優點:宮腔鏡可直視宮腔內情況，對宮腔內疾病作出診治。腹腔鏡下可直視盆腔內臟器，直接觀察輸卵管的形態改變及梗阻部位，并可對輸卵管遠端的病變和盆腔粘連及子宮內膜異位病灶進行手術［6，7］。宮腔鏡聯合腹腔鏡進行輸卵管插管疏通術可正確評估和同時治療并存的盆腔病變，從而提高手術效率和成功率［8］。同時宮、腹腔鏡聯合手術優勢互補，減少了并發癥。彌補了宮腔鏡易引起子宮穿孔、出血等并發癥的缺陷，使得手術安全性得到了極大提高。宮腹腔鏡聯合手術已成為臨床治療輸卵管阻塞性不孕的首選方法［9，10］。

本研究中，47條輸卵管存在近端(間質部及峽部)梗阻，宮腔鏡下插管通液成功疏通29條，疏通成功率達61．70%(29/47)。宮、腹腔鏡聯合手術可以替代臨床顯微外科輸卵管吻合術，既避免了開腹手術，又可減輕患者痛苦。62例患者術中發現98條輸卵管阻塞，合并輸卵管傘端閉塞18例，合并盆腔卵巢輸卵管粘連16例，子宮內膜異位癥12例，均采用宮、腹腔鏡聯合手術處理，術后暢通66條，手術成功率67．34%(66/98)。

綜上所述，宮、腹腔鏡聯合手術治療輸卵管性不孕癥能取得良好的臨床效果，輸卵管再通率高，并發癥少，治療時間短，妊娠率高，對廣大不孕癥患者具有重要臨床價值。

1 胡衛紅，黃柱安，梁笑梅，等．宮腹腔鏡聯合手術治療不孕癥102例療效觀察．中國基層醫藥，2011，18:1651-1653．

2 房素萍，臧新軍．腹腔鏡聯合宮腔鏡診治輸卵管性不孕52例分析．實用婦產科雜志，2001，17:43-44．

3 李秀然，方如丹，沈洪沁．宮腹腔鏡聯合行輸卵管插管疏通術在輸卵管阻塞性不孕癥中的應用．中國內鏡雜志，2005，11:158-160．

4 夏恩蘭主編．宮腔鏡學及圖譜．第1版．鄭州:河南科學技術出版社，2003．75．

5 羅輝，鄢學菊，姚愛香．腹腔鏡聯合子宮輸卵造影在繼發性不孕癥中的作用．河北醫藥，2011，33:1631-1632．

6 張建敏．宮腹腔鏡聯合術后行盆腔滴注治療不孕癥的護理．護理與康復，2009，8:396-397．

7 戴阿莉．宮腹腔鏡聯合診治不孕癥60例臨床觀察．吉林醫學，2011，32:6111．

8 蘇小容．宮腹腔鏡聯合手術診治不孕癥的療效分析．廣西醫學，2011，33:1342-1344．

9 徐彩鳳．宮-腹腔鏡聯合手術診治不孕癥的體會．廣西醫學，2011，5:233．

10 鐘柏冰．宮、腹腔鏡聯合治療在輸卵管性不孕中的應用．中外健康文摘，2010，12:109．