原發性肝癌自發破裂出血的數字減影血管造影特征及急診動脈栓塞治療效果

顧國清 胡波 張川

上海市閔行區中心醫院放射科，上海 201199

原發性肝癌（簡稱肝癌）破裂出血是肝癌的嚴重而致命的并發癥，其起病急，再出血概率高，死亡率高，出血后常導致腫瘤轉移，預后差，是臨床上比較棘手的疾病。以前對肝癌自發破裂出血的治療主要以內科保守治療為主，輔助以外科手術治療。隨著介入技術的發展，自1998年以來越來越多的醫院開始采用肝動脈栓塞治療肝癌自發破裂出血，并成為肝癌破裂出血急性期主要的止血方式[1-5]。現將本科室病例總結如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集本院2009年5月—2011年9月共13例破裂出血的肝癌患者臨床資料，其中男性10例、女性3例，平均年齡（46.0±3.6）歲。腫塊位置發生在右半肝6例、發生在左半肝5例、彌漫全肝2例。結節型3例，巨塊型10例。合并肝硬化11例，有腹腔積液病史12例。根據肝功能CHILD分級標準，A級4例、B級7例、C級2例。其中4例患者出血前曾接受肝動脈化療栓塞術治療。所有患者的臨床癥狀主要表現為右上腹部疼痛、腹脹、腹膜刺激征、休克等，其中11例經腹腔穿刺抽出不凝血確診，其余2例經生化、CT、B超等檢查結合臨床表現綜合診斷為肝癌自發性破裂出血。

1.2 治療方法

全部病例在確診后立即給予擴容、止血、輸血等對癥支持治療，24 h內接受介入治療，術中監測患者心電圖、血氧飽和度、血壓等情況。采用Seldinger技術，選擇性插管至肝動脈、腸系膜上動脈或腹腔動脈造影，尋找出血動脈。根據腫瘤的形態、大小、發生部位等情況進行栓塞治療。栓塞劑主要采用明膠海綿、超液化碘油、聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）顆粒等。如果患者的體征穩定，肝功能較好，輔以卡鉑、表柔比星（表阿霉素）等藥物進行化療栓塞。考慮到后續治療，一般不主張使用永久性栓塞材料。對破裂口外滲明顯、出血量較多及化療栓塞后腫瘤破裂的情況，選擇用彈簧圈等栓塞材料。對造影不明確出血部位的患者，可先進行超選插管進入腫瘤供血動脈，并緩慢注射碘油化療乳劑或超液化碘油3～5 mL，然后再次造影，尋找有無出血部位。

所有患者治療結束返回病房后，給予持續心電監護，監測血壓、心率、氧飽和度，觀察神態，記錄小便量，同時監測血常規、肝腎功能等指標，直至生命體征穩定，情況好轉。

2 結果

2.1 肝癌破裂出血的數字減影血管造影表現

13例原發肝癌患者中，10例為真性出血，數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）顯示明顯的造影劑外滲；3例為隱性出血，顯示為腫瘤周邊血管缺損，沒有明顯造影劑外滲現象。根據肝癌自發破裂出血的表現進行分型，10例真性出血可分為3型，其中小動脈噴血型2例，表現為造影劑從出血的動脈向外噴射；微動脈灑血型5例，為造影劑從多條微小動脈外滲；毛細血管滲血型3例，為造影劑呈墨水樣彌漫性滲出，出血動脈難以顯示。隱性出血3例（表1，圖1、2）。

表1 出血類型統計

2.2 破裂出血急診動脈栓塞治療的效果

本組13例患者經栓塞治療后，最終表現為意識逐漸恢復，血壓回升，病情恢復穩定，術后觀察數天均無再出血及進行性肝功能衰竭。

3 討論

肝癌自發破裂既可發生于肝癌早期，也可發生于晚期。其形成原因可能有以下幾個方面：①惡性腫瘤比良性腫瘤生長迅速，可因腫瘤自身供血不足以維持自身的生長而發生缺血、壞死、破裂出血；②腫瘤可直接侵蝕血管出血，也可使血管受壓破裂出血；③腫瘤位置表淺，包膜較薄，受擠壓或撞擊等外力極易破裂出血；④腫瘤長在肝，當肝受損導致凝血功能出現障礙時，出血不易凝固，逐漸加重；⑤由于肝功能嚴重障礙，患者體內小血管受損，血管壁硬化，巨噬細胞功能受損。通過肝動脈的DSA造影可尋找發現出血靶動脈，進一步超選插管進行栓塞后達到迅速止血的目的；同時，亦可根據患者肝功能情況，酌情選用化療藥物進行碘油栓塞治療，達到止血與控制腫瘤的雙重目的。

3.1 肝癌自發破裂出血的DSA表現

肝癌自發破裂出血可分為2種，即真性出血和隱性出血。隱性出血是指肝癌腫塊雖破裂但僅限于肝內或包膜下，往往是真性出血的前期病變，主要表現為無明顯腹膜炎、腹痛、休克等；DSA見肝輪廓周邊血管缺損，其原因可能與血管痙攣、造影劑外滲量較少等因素有關。真性出血主要表現為劇烈腹痛，伴腹膜炎及休克等癥狀，造影可見明顯造影劑外滲的動脈。虞希詳等[6]將真性出血又分為3個不同的類型，即小動脈噴血型、微動脈灑血型和毛細血管滲血性。本組病例中，有10例真性出血，DSA可清晰顯示出血動脈，為進一步栓塞治療指明了方向。另有3例隱性出血，并未見明顯的造影劑外滲表現；考慮到患者有典型的破裂出血臨床表現，仍進行腫瘤血管的栓塞治療，栓塞治療后復查造影，未見出血表現；術后隨訪患者病情趨于穩定，提示腫瘤血管的廣泛栓塞治療對隱性出血患者的出血控制仍有作用。

3.2 肝動脈化療栓塞術在治療肝癌自發破裂出血中的診治作用

肝癌自發破裂出血的患者病情兇險，如不及早進行有效治療預后很差，既往的藥物保守治療效果欠佳。本研究顯示，接受肝動脈化療性栓塞治療的患者，通過造影可看到造影劑從瘤區向外溢出，甚至可發現正在出血的動脈支，明確靶動脈后進行栓塞止血治療。結果表明，栓塞后即刻止血，術后患者血壓回升，病情逐漸穩定，顯示了肝動脈化療栓塞術對肝癌自發破裂出血的直觀效果。

綜上所述，肝動脈化療栓塞術對肝癌破裂出血類疾病的急診治療有重要意義。

[1]范永斌, 孫思敬.原發性肝癌自發破裂出血的外科治療[J].中國現代普通外科進展, 2008, 11(5): 440-441.

[2]譚小云,陳德基, 何明基, 等.原發性肝癌自發破裂出血DSA特征及急診動脈栓塞治療[J].實用放射學雜志,2010, 26(6): 879-882.

[3]郭海國, 杜玥蒙, 余新林, 等.原發性肝癌自發破裂出血的急診介入治療[J].實用放射學雜志, 2011, 27(11):1728-1730.

[4]朱梅珍, 袁麗,包燕飛, 等.原發性肝癌自發破裂出血急診動脈栓塞治療的護理 [J].當代護士(學術版), 2012,3(4): 81-82.

[5]覃嶺,左羅,陸德云, 等.急診肝動脈栓塞治療肝癌自發破裂出血的臨床分析 [J].四川醫學, 2012, 33(3):415-417.

[6]虞希祥, 黃林芬.超早期肝動脈栓塞搶救肝癌破裂出血的臨床意義[J].中國腫瘤臨床與康復, 2001, 8(2):58-60.