內鏡黏膜下剝離術在食管病變治療中的應用

王兵

內鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)能夠提供準確的組織學檢測［1］，成為內鏡治療常用方法。然而，應用EMR 在完整切除病灶和較大塊切除方面較為困難。內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)較于EMR可達到將病灶整塊切除且不受病灶大小限制的目的。因此，ESD 作為上消化道的微創治療術，近年來得到迅速發展［2］。雖然ESD 技術較困難，但是在治療食管病變方面卻十分安全有效［3］。我院對食管病變患者28 例進行了ESD 治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010 年1 月至2012 年1 月在我院對經胃鏡檢查疑似食管異性增生或食管早期癌變患者28 例進行ESD 治療。28 例中男18 例，女10 例;年齡38 ～79 歲，平均年齡(41±8)歲。所有患者術前經血常規、小便常規、凝血功能、肝腎功能、血糖、肝炎7 項、心電圖、胸片項目的檢查，年齡較大者必要時行肺功能檢查。納入標準:(1)鏡下表現為食管局灶性且邊界清晰的息肉狀、糜爛、充血、斑塊性改變;(2)患者符合全身麻醉的條件。排除標準:(1)患者凝血功能異常;(2)CT 顯示食管管壁增厚、淋巴結腫大明顯;(3)食管病變浸潤深度超過SM1(侵犯黏膜下上1/3)。

1.2 器械Olympus 公司GF-Q260 和GIF-Q260J 電子胃鏡;ERBE 公司VIO-200D 高頻電切裝置和APC300 氬離子凝固器;NM-4L-1 注射針;FD-1U-1 熱活檢鉗;HX-610-90、HX610-90 止血夾;Insulated-tipped (IT)刀(KD-610L);HOOK 刀(KD-620LR);圈套器內鏡頭端附加透明帽等。

1.3 方法

1.3.1 術前準備:常規檢查患者心電圖、血生化、凝血全套及血常規等。術前使用超聲內鏡檢查病灶，評估病變浸潤深度。病灶的肌層及漿膜層需完整，病變局限于黏膜層及黏膜層下層(超聲鏡下顯示第1、2、3 層增厚，不規則)。評估治療與麻醉的風險程度，與患者簽署知情同意書。

1.3.2 手術方法:①術日準備:手術當日患者禁食。對患者建立靜脈通路。術中常規鼻飼吸氧，患者左側臥位，放置牙墊，心電監護。充分考慮和評估手術時間、病灶部位和患者一般狀況，行全身麻醉。維持靜脈通路，監測呼吸頻率、心率、血壓以及血氧飽和度;②Lugol 染色［4］:胃鏡發現病灶后，使用噴灑管在鏡下噴灑0.9%氯化鈉溶液沖洗病變區域及周圍管壁。將1.2%Lugol 液由上至下的噴灑在病變食管壁及周圍2 cm 范圍內，噴灑量約在10 ml。10 s 后，用0.9%氯化鈉溶液再次沖洗被Lugol 液覆蓋的管壁區域，盡量吸出殘余的碘液(圖1);③標記:在染色確定病變區域后，用氬氣刀對病灶外緣0.5 cm 處進行電凝標記(圖2);④黏膜下注射:充分抬起病灶區，將靛胭脂混合液(靛腚紫5 ml+腎上腺素1 ml+生理鹽水100 ml)于標記點外側多點注射，每點注射量2 ml，直至病灶從肌層隆起。(圖3);⑤切開與剝離:病變周圍黏膜由遠側至近側沿標記點使用Hook 刀切開。對大病灶使用IT 刀由近及遠進行剝離，對小病灶使用圈套器通電切除。為預防術后創面遲發性出血，應用氬氣血漿凝固術(APC)，使用熱活檢鉗對創面可見血管進行預防止血處理，最終病灶被切除(圖4);⑥術后處理:ESD 術后常規禁食48 h，給予質子泵抑制劑、止血藥及抗生素等藥物;⑦回收標本:大標本使用網籃取出，小標本直接吸至透明帽緩慢取出待送病理檢查。檢查病灶是否切除完整。

圖1 食管中段黏膜下腫瘤，Lugol 染色后，病灶呈不染區，箭頭所示為病變區

圖2 電凝標記，箭頭所示為標記點

1.4 觀測項目術后密切觀察頭頸部有無皮下氣腫，必要時行X 線檢查，并進行對癥治療。術后3 d，無氣腫及出血可進流食。術后1、2、6、12 個月分別進行復查，觀察創面的愈合程度及病灶有無復發情況。

圖3 黏膜下注射，充分抬起病灶區

圖4 病灶切除后，箭頭為病灶區

2 結果

2.1 手術情況ESD 手術28 例，成功完成剝離26 例(92.9%)。1 例為巨大平滑肌瘤(7.0 cm×1.0 cm)剝離困難，停止剝離;1 例為食管囊腫(4.0 cm×1.5 cm)剝離時出現頭頸部氣腫，停止剝離，進行保守治療，氣腫2 d 后很快減退。手術時間15 ～150 min，中位數75 min。

術中創面均有少量出血，用熱活檢鉗電凝成功止血，其中1例(3.6%)術中出現難以控制的大出血約750 ml，應用三腔管食管囊壓迫出血部位止血成功。術后患者均未發生皮下氣腫、發熱等癥狀，3 例患者術后7 ～14 d 略感胸痛，對癥治療后無明顯不適。

2.2 術后病理28 例中術后經病理診斷為異型性增生13 例(46.4%)，原位癌6 例(21.4%)，早期鱗癌7 例(25%)，食管囊腫2 例(7.1%)。

2.3 術后隨訪與復查于術后1、2、6、12 個月隨訪，內鏡復查。檢查顯示原病灶區周圍疤痕集中，創面基本愈合，Lugol 液染色觀察均無病變殘留和復發。

3 討論

近些年來，EMR 在消化道病變的治療中被廣泛的應用。不但治療效果相同于外科手術效果，而且其充分體現出創傷小、恢復快、痛苦少等微創性優點。然而，對于大于2 cm 的病變需要分塊切除，一次性完整切除難度性大，即使小于2 cm 的病變，其一次性完整切除率也僅在65%～93%，病灶容易復發。ESD 與EMR 相比，可實現較大病灶的一次性完整切除，復發率較低，且能提供較完整的標本進行病理診斷。ESD 在治療食管早期癌及癌前病變的有效性和安全性已得到普遍認可。本組經我院治療的28 例經ESD 手術治療的患者，除兩例終止手術外，其余26 例患者在隨訪，復查中未發現病變殘留和復發。

常見內鏡黏膜下剝離術并發癥:出血、穿孔、食管狹窄及病灶復發。(1)出血。早期ESD 術中時間長，出血的發生率較高。近些年，由于操作技術逐漸改進，術中時間縮短，出血發生率降低。本組術中出現難以控制的大出血1 例。ESD 術中止血通過電凝或APC，術后出血則發生在12 ～24 h，術后出血則常通過內鏡下止血。術中及時處理暴露的血管和創面對預防術后出血十分重要。(2)穿孔。同其他消化道部位相比，食管的管壁較薄，因此在進行ESD 手術治療時，食管更易發生穿孔［5］。在術中出現穿孔時需立即終止剝離，吸凈食管和胃腔內的氣體及液體。術后密切觀察頭頸部有無氣腫等癥狀，患者禁食、進行胃腸減壓，靜脈滴注抗生素預防感染。穿孔時，進行X線檢查縱膈氣腫和胸腔積氣的情況，嚴重情況進行置管引流。本組1 例患者剝離時出現頭頸部氣腫，停止剝離，進行保守治療，氣腫逐漸減退。(3)食管狹窄。Mizuta 等［6］研究表明，食管腫瘤周徑較大，ESD 治療后常見并發癥是食管狹窄。其研究建議當需整塊切除的食管病變周徑超過50%時，必須非常謹慎的選擇ESD 手術，防止食管狹窄并發癥的發生。本組患者所剝離的病灶均小于食管周徑的50%，術后均未發生食管狹窄。(4)病灶復發。ESD 術后病灶復發的發生率較低，在切除的標本中發現切除邊緣殘留腫瘤的切緣，應再次切除，以防復發的可能性。本組患者切緣未有腫瘤侵入，術后復查未發現復發。

在日本，ESD 已被確立為上消化道早期腫瘤內鏡切除的標準方法。2007 年，Fujishiro［7］提出ESD 治療食管病變的適應證為食管重度異型增生、原位癌、黏膜內癌。ESD 治療的禁忌證:伴有嚴重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者在凝血功能未糾正前嚴禁行ESD 治療;病變基底部黏膜下注射后抬舉較差的病變，提示病變可能浸潤固有肌層或漿膜層，應慎行ESD。

總之，ESD 對于食管癌前病變及早期食管癌，在確定病變范圍和浸潤深度后的治療，是十分有效和安全的方法。

1 Ahmad NA，Kochman ML，Long WB，et al.Efficacy，safety，and clinical outcomes of endoscopic mucosal resection:a study of 101 cases.Gastrointest Endosc，2002，55:390-396.

2 Oda I，Gotoda T，Hamanaka H，et al.Endscopic submucosal dissection for early gastric cancer:Technical feasibility，operation time and complications from a large consecutive series.Dig Endosc，2005，17:54-58.

3 Ishihara R，Iishi H，Uedo N，et al.Comparison of EMR and endoscopic submucosal dissection for en bloc resection of early esophageal cancers in Japan.Gastrointest Endosc，2008，68:1066-1072.

4 林榮凱，梁英杰，鐘楚玉，等.內鏡下碘染色對早期食管癌及癌前病變的診斷研究.基層醫學論壇，2010，14:716-717.

5 Ono S，Fujishiro M，Koike K.Endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal neoplasms.World J Gastrointest Endosc，2012，4:162-166.

6 Mizuta H，Nishimori I，Kuratani Y，et al.Predictive factors for esophageal stenosis after endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal cancer.Dis Esophagus，2009，22:626-631.

7 Fujishiro M.Perspective on the practical indications of endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms.World J Gastroenterol，2008，14:4289-4295.