早期腸內營養治療對嚴重創傷患者免疫功能的影響

陳華軍

嚴重創傷后的應激狀態，常常會對機體造成強烈刺激，并引起一系列并發癥，如全身炎性反應綜合征(SIRS)、膿毒癥(sepsis)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、多器官功能衰竭(MOF)等，是現代危重病急救醫學關注的研究熱點之一。由于臨床上仍缺乏特異性治療手段，目前病死率仍然很高。腸內營養(EN)可以有效保護腸道黏膜屏障，使機體免疫功能得到明顯改善。本研究采用不同時段EN 支持治療，探討早期EN 對嚴重創傷患者免疫功能的影響，尋求新的有效治療途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009 年6 月至2011 年10 月嚴重創傷患者106 例，包括頸椎骨折26 例，顱腦損傷36 例，多發傷44 例，急性生理學和慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)為18±6。入院后隨機分為早期EN 組53 例，男28 例，女25 例;平均年齡(60±23)歲;于入院24 h 內給予腸內營養;普通EN 組53 例，男30例，女23 例;平均年齡(59±22)歲;于入院后5 d 內給予EN。另設健康人53 例對照組，男29 例，女24 例;平均年齡(62±24)歲。3 組性別比、年齡構成方面差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法早期EN 組患者入院后24 h 內采用鼻胃管或十二指腸置管，開始給予無錫紐迪希亞制藥公司生產的能全力或我院自己配制的營養液，初始時緩慢滴入，由500 ml/d 開始，滴入量逐漸增加至1 500 ～2 000 ml/d。同樣方法于5 d 后給予普通EN 組患者EN 治療。2 組患者入院時即都采用常規治療，靜脈輸入氨基酸及脂肪乳劑，保證患者能量需求，并維持水、電解質和酸堿平衡，治療期間注意預防感染等。隨EN 給予量的逐步增加，靜脈能量給予量也逐漸減少，最后完全過渡為EN 支持治療。

1.3 臨床指標檢測早期EN 組與普通EN 組分別于入院后第1 天和第10 天靜脈取血，同時取正常對照組靜脈血。檢測3組免疫功能指標，淋巴細胞亞群CD4、CD8、CD4/CD8 值和IgG、IgA、IgM 含量。

1.4 統計學分析應用SPSS 17.0 統計軟件，計量資料以±s表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 嚴重創傷患者入院1 d 免疫功能指標測定值EN 組與對照組比較，CD4、CD3、CD4/CD8 值和IgG、IgA、IgM 含量均有所降低。早期EN 組與普通EN 組患者入院后1 d，靜脈血CD4、CD8、CD4/CD8 值和IgG、IgA、IgM 含量，3 組間數值差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 嚴重創傷患者入院1 d 免疫功能指標測定值n=53,±s

表1 嚴重創傷患者入院1 d 免疫功能指標測定值n=53,±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

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2.2 嚴重創傷患者入院第10 天免疫功能指標測定值不同治療方式治療10 d 后，與普通EN 組比較，早期EN 組各種免疫功能指標數值均有顯著升高(P ＜0.05)。見表2。

表2 嚴重創傷患者入院第10 天免疫功能指標測定值n=53，±s

表2 嚴重創傷患者入院第10 天免疫功能指標測定值n=53，±s

注:與普通EN 組比較，*P ＜0.05

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3 討論

嚴重創傷的病理發展過程十分復雜［1］，機體并非處于一成不變的免疫激活狀態，早期以大量的促炎介質釋放為主要特征，但隨著病程的進展，機體可能經歷了一個免疫抑制階段，表現為淋巴細胞增殖能力下降，并呈現以輔助性T 細胞(helper T cell，Th)2 為主的免疫反應和大量淋巴細胞凋亡等，從而使機體對病原體的易感性增加。大量資料證實，嚴重感染并發癥的發生與免疫功能紊亂密切相關［1－3］。機體免疫功能障礙的原因是多方面的，不論是抑制性免疫細胞、細胞因子或是信號轉導通路的變化均為免疫調控發揮作用的重要途徑。

本組研究結果顯示，2 組患者與正常組比較，創傷后淋巴細胞亞群CD4，CD4/CD8 比值出現下降，說明其機體免疫處于一定程度的抑制狀態。同時，免疫蛋白IgG、IgA、IgM 含量明顯下降，患者免疫功能顯著降低，提示Ⅱ型變態反應亢進，有顱腦損傷者，腦水腫的程度加重。

有研究證實，危重患者和急性應激患者腸黏膜免疫監視功能受損，促進腸內免疫細胞釋放大量炎性因子，進而加重全身炎性反應，進一步使腸道免疫功能抑制，造成腸道細菌移位［4］。腸內營養可以保護嚴重創傷后患者的腸道黏膜功能，減少腸道細菌移位，避免或減少創傷后感染并發癥的發生［5－7］。本實驗結果顯示，嚴重創傷患者入院24 h 內早期實施腸內營養支持治療組，治療10 d 后，其免疫細胞CD4，CD4/CD8 比值，及免疫蛋白IgG、IgA、IgM 含量，出現明顯回升，但普通EN 組各組數值變化不明顯，表明早期腸內營養能明顯改善患者的免疫功能。

綜上所述，嚴重創傷患者給予常規治療的同時采取早期腸內營養治療有助于患者機體免疫功能的恢復，糾正免疫抑制狀態，提高生存質量，降低病死率。

1 彭吾訓，王蕾，李昆，等.嚴重創傷和感染患者免疫調理治療的療效觀察.中國急救醫學，2008，28:306-308.

2 Forsberg JA，Potter BK，Cierny G 3rd，et al.Diagnosis and Management of Chronic Infection.J Am Acad Orthop Surg，2011，19:S8-S19.

3 姚詠明，盛志勇主編.膿毒癥防治學.第1 版.北京:科學技術文獻出版社，2008.196-227.

4 趙青菊.早期腸內營養對重型顱腦損傷病人免疫功能及并發癥的影響.中國臨床神經外科雜志，2010，15:283-285.

5 鄔淑雁，李森龍，錢滿芹，等.胃大切術后早期腸內營養臨床研究.河北醫藥，2011，33:352-353.

6 Kawasaki N，Suzuki Y，Nakayoshi T，et al.Early postoperative enteral nutrition is useful for recovering gastrointestinal motility and maintaining the nutritional status.Surg Today，2009，39:225-230.

7 Malin A，Freyhoff J，Nobis W et al.Dialysis for severe rhabdomyolysis 7 days after multiple trauma.Anaesthesist，2012，61:224-228.