抗血小板藥物預防髖部骨折手術后靜脈血栓的研究

殷健 於元 彭曉春 徐永強

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)，包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是髖部骨折手術(hip fracture surgery，HFS)后的主要并發癥和死亡原因。在無任何血栓預防的情況下，HFS 后DVT 發生的風險高于50%，而PE 是7%～11%［1－3］。正因為靜脈血栓的高發病率，很多指南(包括美國骨科醫師學會(AAOS)及美國胸科醫師學會(ACCP)等)制定了各自不同的血栓預防方法［3－5］。自20 世紀80 年代末以來，開始普遍使用小劑量阿司匹林來預防血栓形成，即使在無任何心血管疾病或腦血管意外史的健康人群中也較為普遍［6，7］。然而，在接受HFS 的患者中，抗血小板藥物是否能夠預防血栓形成尚有爭議［3－5］。本研究旨在確定HFS 后癥狀性VTE 的發病率，并評估抗血小板預防HFS 后患者癥狀性VTE 的發病率(包括癥狀性DVT，PE 和致命性PE)是否比非預防組低。

1 資料與方法

1.1 一般資料在患者知情同意原則及醫院倫理委員會的批準條件下，回顧性分析了2005 年6 月至2012 年5 月上海市閘北區市北醫院372 例因髖部骨折進行HFS 的患者的病歷資料。其中接受抗凝治療(如肝素和華法林)21 例，伴隨腦血管疾病14 例，有栓栓塞病史8 例，心臟疾病4 例而被剔除，最終入組325 例(其中股骨頸骨折227 例，股骨粗隆間骨折98 例)，其中，108 例接受抗血小板藥物者為預防組，其余217 例未接受抗血小板治療者作為非預防組。在預防組中，男38 例(35.2%)，女70 例(64.8%);手術時中位年齡71(50 ～81)歲;平均BMI(23±54)kg/m2。而在非預防組中，男72 例(33.2%)，女145 例(66.8%);中位年齡72(43 ～79)歲;平均BMI(22±5)kg/m2。2 組差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

1.2 治療方法預防組中的患者在行HFS 前服用小劑量阿司匹林(75 ～100 mg)或其他抗血小板藥物以預防心血管或腦血管血栓事件的發生，且于術前5 ～7 d 停止抗血小板藥物，手術后繼續用藥1 ～3 d。

2 組術后除使用抗血小板藥物，均無其他藥物或機械方式預防血栓形成。術后1 ～3 d，拔除封閉氏負壓引流管，并可采用輪椅輔助活動。術后3 ～10 d 患者可采用限制負重和輔助設備(輪椅，助行器，拐杖或手杖等)活動。隨著其行走能力的改善，康復治療師可根據其具體情況適當改變其輔助設備。術后嚴密監測DVT 的臨床癥狀，包括局部肢體的疼痛和壓痛，腫脹或紅斑和“Homans”征是否陽性等。當懷疑VTE 時，通過多普勒超聲或下肢CT 血管造影以確診DVT 的形成，通過通氣/灌注掃描或肺動脈CT 血管造影證實是否有PE 存在。一旦患者被診斷為DVT 或PE，須進行華法林治療。

患者可住院監測1 ～3 周。出院后，分別在術后第6 周，第3 個月和第6 個月隨訪有無VTE 發生。未按期門診隨訪的患者采用電話隨訪。死亡患者死亡原因來自其死亡證明書。PE相關的死亡多發生于術后3 個月內，且術后3 個月內不明原因死亡者多被認為是PE 所致［8－10］。本研究中若遇原因不明者均認為PE 所致。

1.3 觀察指標分別比較預防組與非預防組癥狀性VTE(DVT、PE 和致命性PE)的發病率。同時評估以下因素:性別、年齡、BMI、患者傷前行走能力(Koval’s 分類)［11］、骨折類型(股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折)、病理性骨折、惡性腫瘤、手術類型(置換或內固定)、麻醉類型(區域或全身麻醉)、伴隨疾病［美國麻醉協會(ASA)評分］、手術時間、自骨折到手術時間的長短及心腦血管史等與VTE 發生的關系。1.4 統計學分析應用SPSS 12.0 統計軟件，采用χ2檢驗分析HFS 后血小板預防組與非預防組患者的VTE(癥狀性DVT、PE 及致命性PE)的發生率，采用t 檢驗分析2 組其他基線水平的變量。將所有HFS 患者分成2 組，VTE 組(癥狀性DVT、PE及致命性PE)和非VTE 組。比較VTE 組與非VTE 患者基線水平及手術相關的變量。2 組間的差異比較采用χ2檢驗(分類性變量)或t 檢驗(連續性變量)，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組VTE 發病率比較在325 例HFS 患者中，3 例于HFS后3 個月內不明原因死亡。癥狀性VTE(癥狀性DVT、PE 及致命性PE)的總發病率為9.5%(31/325)。其中，癥狀性DVT 的發病率為7.1%(23/325);癥狀性PE 的總發病率為1.8%(6/325)，其中4 例患者同時發生癥狀性DVT，2 例患者為無DVT的癥狀性PE;致死性PE 的發病率為0.9%(3/325)。在血栓預防組及非預防組中，癥狀性VTE 的發病率分別為4.6%(5/108)和12%(26/217)(P=0.034)。癥狀性DVT 的發病率分別為3.7%(4/108)和8.8%(19/217)(P=0.111)。癥狀性PE 的發病率分別為0.9%(1/108)和2.3%(5/217)(P =0.668)。致死性PE 的發病率分別為0(0/108)和0.9%(3/217)(P=1.000)。見表1。

表1 抗血栓預防組與非預防組患者的基線水平及VTE 發病率的比較例(%)

2.2 2 組相關因素比較在VTE 組及非VTE 組中，患者的性別、年齡、BMI、傷前行走能力(Koval’s 分類)、骨折類型、手術類型(置換或內固定)、麻醉類型(區域或全身麻醉)、伴隨疾病(ASA 評分)、手術時間、自骨折到手術時間的長短、有無病理性骨折、惡性腫瘤及心腦血管疾病史等差異無統計學意義(P ＞0.05)。HFS 后未發生VTE 的患者使用抗血小板藥物高于發生VTE 者(42.5%vs.22.6%，P=0.032)，提示使用抗血小板藥物可能降低HFS 后VTE 的發生率。見表2。

表2 2 組基線水平及手術相關變量的比較 例(%)

3 討論

研究表明，在亞洲患者HFS 后VTE 的發生率與西方國家相似［12－14］。而根據血管影像學檢查，癥狀性VTE 的發病率始終明顯低于無癥狀性VTE 的發病率。我們的初步研究顯示，HFS 后癥狀性VTE 的總體發病率是9.5%(31/325)。HFS 后接受抗血栓治療患者的VTE 發病率為4.6%，這與西方國家相似(1.3%～6%)［1，15－18］。但HFS 后無抗血栓治療患者VTE 的總發病率(12.0%)卻遠低于西方國家(46%～60%)。

雖然已有研究證實抗血小板治療可減少動脈閉塞性疾病的 風 險［6，7，19］，但 在 預 防VTE 的 發 生 方 面 目 前 仍 有 爭議［15，20，21］。本研究發現，在圍手術期使用抗血小板治療可明顯降低HFS 后癥狀性VTE 的發病率達7.4%(P=0.034)。且在抗血栓預防組中癥狀性DVT、癥狀性PE 及致死性PE 的發病率均稍低于非預防組，但差異無統計學意義(P =0.111，0.668，0.553)，可能與其樣本量少有關。在本研究中，多因素分析發現HFS 后患者使用抗血小板藥物與癥狀性VTE 相關(P=0.024)。另外，既往研究顯示大動脈閉塞性疾病，包括腦血管或心血管疾病史是發生VTE 的一個重要的危險因素。然而，本研究顯示心血管病史的存在并不增加VTE 發生的風險(P=0.092)。

必須指出的是，本研究中尚存在以下幾點缺陷與不足:(1)我們的研究設計為回顧性研究而非前瞻性研究。因為患者的醫從性較差，難以配合醫師完成一項前瞻性隨機對照研究。(2)研究對象樣本量偏少，使得對發病率的評估及2 組間的比較產生一定的偏倚。(3)本研究沒有入選無癥狀VTE 患者，且沒能評估無癥狀性VTE 的發病率。預防VTE 的主要目的是防止致命性肺栓塞的發生和減輕VTE 相關癥狀的發生率［22］。因此，我們研究HFS 患者癥狀性VTE 可能比較合理。最后，沒有采用分層分析方法分析不同劑量的抗血小板藥物的效果。這是因為我們的病人采用的非同一種抗血小板藥物，并且有癥狀者數量較少。這些缺陷和不足將在以后的研究進一步證實和改進。

髖部骨折的發病率會隨著年齡的增加而增加［23，24］，而目前HFS 后靜脈血栓栓塞癥的發生已成為一個重要的醫療問題。本研究表明，雖然HFS 后癥狀性VTE 的發生率很低，但抗血小板藥物的應用對HFS 后癥狀性VTE 的預防可能有一定的作用。

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