足毀損傷中軟組織處理原則的研究

楊輝 馬同敏 曹成明 梁輝 胡清勇

隨工業及交通業的迅速發展，中前足的高能損傷越來越常見，造成的結果也越來越嚴重，往往造成足部毀損傷。足毀損傷的處理主要的難點在于軟組織的處理，傳統的處理方式為徹底清創，將可能不能成活的軟組織一同清除，避免感染。此種處理方式雖在一定程度上減少了軟組織感染的風險，但軟組織清除過多，造成足部殘端嚴重缺失，嚴重影響了患者足部的功能。本研究比較了傳統清創組和分期清創組的3 個指標，探討足部毀損傷中的軟組織處理原則。

1 資料與方法

1.1 一般資料我科2005 年4 月至2012 年2 月共收治足毀損傷患者61 例，隨機分為2 組，一組采用傳統清創原則處理(傳統清創組)，另一組采用分期清創原則處理(分期清創組)。傳統清創組25 例，男20 例，女5 例;年齡21 ～51 歲，平均年齡(36±9)歲;機器絞傷15 例，重物砸傷10 例。分期清創組36例，男28 例，女8 例;年齡22 ～50 歲，平均年齡(35±10)歲;機器絞傷21 例，重物砸傷15 例。2 組患者年齡相似，差異無統計學意義(P ＞0.05);傷情相似，均為中前足毀損傷伴有粉碎性

骨折、缺損，肌肉、血管、神經、肌腱受到嚴重挫滅，損傷嚴重，創面不整齊、污染嚴重;均不伴有糖尿病等基礎疾病。

1.2 方法

1.2.1 傳統清創組:術中根據徹底清創的原則，將徹底挫傷壞死的組織全部清除，然后將懷疑術后可能壞死的組織全部清除，再根據軟組織殘留情況決定清除足部骨質的范圍，閉合殘端，骨折使用外固定架或克氏針簡單固定。

1.2.2 分期清創組:術中僅清除徹底挫傷壞死的組織，對可能存活的組織全部予以保留，并根據此軟組織范圍決定清除足部骨質的范圍，將骨折簡單復位并使用外固定架或克氏針簡單固定。根據軟組織情況決定是否使用VSD 覆蓋或行常規換藥。視術后軟組織的壞死情況分期清創，一般分2 ～3 次逐漸清除所有的壞死組織，閉合創面。

1.3 觀察指標術后3 ～7 d 做細菌培養，統計細菌培養陽性率;統計創面閉合時間。

1.4 療效評價標準比較傷后1 年AOFAS 踝-后足評分的優良率。優:90 ～100，良:75 ～89，可:50 ～74，差:＜50。

1.5 統計學分析應用SPSS 17.0 統計軟件，計量資料以±s表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組觀察指標比較術后3 ～7 d 傳統清創組細菌培養陽性10 例，分期清創組陽性16 例，差異無統計學意義(P ＞0.05)。閉合創面時間傳統清創組14 ～38 d，平均(27±8)d，分期清創組總住院時間26 ～90 d，平均(49±17)d，差異有統計學意義(P ＜0.05)。根據AOFAS 踝-后足評分傳統清創組優0例，良5 例，可15 例，差5 例，優良率20%，分期清創組優2 例，良17 例，可12 例，差5 例，優良率52.78%，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2 組觀察指標比較

2.2 典型病例

2.2.1 傳統清創組:患者，男，45 歲，機器絞傷，整個足部毀損，術中清楚所有壞死及可能壞死的組織，使用VSD 覆蓋，35 d 后創面閉合，但僅能保留后足，整個中前足均喪失。

2.2.2 分期清創組:患者，女，36 歲，機器絞傷，整個足部毀損，術中將骨折簡單復位，使用克氏針內固定，僅將完全壞死的軟組織清除，使用VSD 覆蓋，經過3 次清創及VSD 覆蓋后，足部肉芽飽滿，使用游離植皮閉合足部創面。

3 討論

3.1 足部毀損傷的定義現在無足部毀損傷的完整定義，本文對足部毀損傷嘗試定義如下:足部毀損傷為高能量損傷所致，足部主要血管、神經和軟組織廣泛破壞，無法行斷肢再植的狀態。毀損傷大多伴有多發粉碎性骨折、脫位、骨缺損，肌肉、血管、神經、肌腱受到嚴重挫滅，損傷嚴重，創面不整齊、污染嚴重，其修復與功能重建面臨巨大困難。一旦處理不當，截肢率相當高，給患者造成精神及軀體的雙重打擊，降低患者的生活質量。

3.2 足毀損傷的處理原則足為人體的負重部位，足的長短直接影響患者的行走質量及生活質量，故我們在治療足毀損傷的患者中的原則應盡量保留足的長度和形態，最大的目的是恢復足部血液循環和感覺。依據此原則，術中的主要任務為保留軟組織血運，術中對骨折處理需以軟組織最小的代價獲得比較滿意的骨折脫位的復位及固定，對不能有效暴露的骨折可暫行閉合復位克氏針或外固定架固定，避免引起足部軟組織血運的破壞，造成軟組織壞死。

3.3 傳統清創的誤區在骨科醫生進入專業學習開始，無論從書本還是老師教授，清創的原則就是清創一切可能壞死的組織，避免感染，此原則在一些軟組織覆蓋好的部位比如臀部、大腿等部位適合，但此原則忽視了人體組織再生的能力，在軟組織覆蓋差的部位比如手足，往往使軟組織清除過于廣泛，使肢體殘留過少，影響手足的功能。本研究可證實只要引流通暢，保留一些可能壞死也可能成活的組織不會增加感染的機率，而且可以增加足的長度及功能。采用分期清創的方法，每次僅去除完全壞死的組織，而對可活可不活的組織予以保留，此種方法能夠最大程度的保留足部軟組織，減少軟組織壞死的范圍［1］，本文發現使用分期清創的方法術后相當部分挫傷皮膚僅淺表壞死，2 ～3 周后即有健康皮膚再生，或是挫傷嚴重的皮膚發生干性壞死，為其基地的肉芽生長營造了較好的局部條件，促進基地的肉芽再生，王宏川等［2］也有類似發現。

3.4 足毀損傷中軟組織處理方式選擇原則的探討在本研究的結果中可以看到，傳統清創的治療方案可以減少患者住院時間及創面閉合的時間，因此對于一些家庭困難、老年人比較適用，可以減少住院費用，早期閉合創面，減少老年人的臥床并發癥。分期清創的治療方案可以獲得較好AOFAS 踝-后足功能優良率，比較適用于年輕、家庭條件較好的患者，可以獲得足部的比較好負重功能。

1 楊輝，馬同敏，曹成明，等.中前足高能量損傷軟組織預后危險因素的Logistic 回歸分析.中國骨與關節損傷雜志，2012，27:764-765.

2 王宏川，龐貴根，馬寶通，等.踝部開放性骨折的急癥手術治療.中華骨科雜志，2007，27:421-425.