Wernicke 腦病的MRI 表現及臨床相關因素分析

張春華

Wernicke 腦病，即Wemicke’s Encephalopathy(WE)，又稱韋尼克腦病，由硫胺素缺乏(thiamine deficiency，TD)導致的急性神經精神綜合征。Wernicke 腦病的典型癥狀為嗜酒背景、眼球運動障礙、共濟失調、意識狀態改變等“三聯征”，但僅16%～38%的Wernicke 腦病表現上述典型癥狀并備明確診斷，但Wernicke 腦病的發病較少見，發病隱匿，加之不典型的臨床表現，容易漏診或誤診［1－3］，若不及時治療，預后不良。近年來人們發現Wernicke 腦病的磁共振成像(MRI)表現具有特征性，在診斷方面有重要的臨床意義，本文就Wernicke 腦病的MRI 表現及臨床相關因素進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009 年8 月至2012 年6 月入院治療的Wernicke 腦病病患8 例，其中男5 例，女3 例;8 例均出現明顯中樞神經系統癥狀。患者早期臨床表現為頭暈、嗜睡、表情淡漠、記憶障礙、共濟失調、眼球震顫與眼球運動障礙的不同組合。排除肝性腦病、腦梗死、肺性腦病、低血糖休克及其他原因引起的旁中央丘腦病變。一般情況見表1。

1.2 方法［4，5］患者出現中樞神經系統癥狀接受MRI 檢查的時間為2 ～9 d。采用GE Signa1.5T 超導型磁共振成像系統，8通道頭頸聯合線圈，所有患者使用頭線圈，成像序列包括SE 序列，軸位TlWI:重復時間(repetition time，TR)490 ms。回波時間(echo time，TE)14 ms，T2WI:TR 為3 100 ms。TE 為96 ms。冠狀位T2-Flair 序列:TR 為6 800 ms，TE 為125 ms，反轉時間(inversion time，TI)為2500 ms 及擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)(b=0，b=900)。5 例患者行軸位，冠狀位和矢狀位增強掃描，對比劑為注射劑量為0.1 mmol/kg 的釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，掃描參數與平掃TlWI 一致，視野20 ～24 cm，層厚5 mm，間隔1 mm，矩陣256→256 或224×256，其中10 例加作FLAIR 成像檢查。

1.3 治療及隨訪診斷為Wernicke 腦病后立即給予大劑量Vit B，靜脈或肌內注射治療:首日200 ～500 mg，以后每日100 mg，輔助給與其他B 族維生素連續1 個月，慢性酒精中毒所致的Wernicke 腦病可伴鎂缺乏，給與補鎂治療［6］，有出血傾向者給予凝血治療［7］。隨訪期間每日給予呋喃硫胺300 mg、分次口服。

2 結果

2.1 8 例Wernicke 腦病病患的一般情況8 例Wernicke 腦病病患的男性居多，有飲酒史的病患占了Wernicke 腦病病患的一半以上。見表1。

表1 8 例Wernicke 腦病病患的一般情況

2.2 8 例Wernicke 腦病病患的MRI 信號異常累及部位8 例患者均顯示累及雙側丘腦內側和第三腦室，3 例顯示側腦室異常信號(占37.5%)。病灶T1WI 呈稍低信號。T2WI、FLAIR 與DWI 呈高/稍高信號。見表2，圖1。

表2 8 例Wernicke 腦病病患的MRI 累及部位

圖1 FLAIR 成像

2.3 隨訪情況6 例患者癥候完全消失、MRI 病灶消失或病情穩定，1 例患者共濟失調好轉，但遺留有精神癥狀，1 例呈持續植物狀。

3 討論

Wernicke 腦病由Wernicke 于1881 年首先描述，由多種原因引起的維生素B1 缺乏或吸收障礙導致的代謝性腦病，一般發生在慢性乙醇中毒患者、胃腸道疾病、神經性厭食、妊娠劇吐等長期營養不良患者，雖然有發病率2%～3%的報道［8］，但確切的發病率目前還未有文獻報道［9］。目前還沒有特異性治療方法，但早期應用維生素B1 治療可以終止或改善疾病發展。維生素B1 是糖代謝過程中的輔酶，如果缺乏，可引起星形細胞谷氨酸轉運下降，星形細胞功能的完整性受損，導致能量代謝障礙，腦內能量供應不足，局部乳酸堆積、酸中毒及氧化應激，干擾神經遞質的合成、釋放和攝取，損害神經細胞，造成中樞神經系統損害。由于不及時或誤診而導致患者不可逆的腦損害［10，11］。

本課題中報道的病例多為起病急或亞急性，累計的中樞神經系統的部位和嚴重程度不同，表現不同。如1 例深昏迷患者，雙側丘腦、下丘腦、中腦導水管周圍灰質呈對稱的T1WI 低信號，T2WI 稍高信號，增強后可見上述區域強化顯示，尤其運動皮層區域明顯。提示雙側丘腦內側，側腦室，第三、第四腦室底部，中腦導水管等周圍腦組織和部分大腦皮質明顯受累，病理表現可見水腫、壞死、脫髓鞘、少量神經元缺失、顯著地血管腫脹和增生，以及血腦屏障損害;當臨床病癥未出現深度昏迷、強嘔吐等，則病變部位多見僅分布于丘腦內側，第三腦室和周鬧導水管周圍。處于淺昏迷的患者累及內側丘腦、中間塊、三腦室底、乳頭體、中腦導水管周圍等，FLAIR 成像雙側丘腦未見損害。1 例昏迷急性期間，T2WI 可見上述區域異常高信號，增強后可見強化，FLAIR 像可高信號地顯示病變，DWI 病灶呈明顯高信號。增強掃描后，中腦導水管區、乳頭體和三腦室周圍可見輕度強化;2 例嗜睡男性的雙側丘腦呈現對稱的T1WI 低信號，T2WI、FLAIR 稍高信號，其中1 例嗜睡等輕度意識障礙的患者顯示第四腦室底部輕度強化，提示顱腦中腦導水管周圍與內側丘腦輕度損害。經維生素B1 持續治療后顱腦恢復的隨訪結果顯示，發病的嚴重程度與預后明顯相關:影像學異常顯示中腦、腦橋、丘腦以及中腦導水管周圍灰質等損害，伴隨第三腦室的大范圍的損害，預后不佳，此時中樞神經的損害呈現不可逆;僅內側丘腦及側腦室、第三腦室、導水管與第四腦室周圍腦組織損害的患者恢復正常，提示中樞神經系統損害具有可逆性，但機制尚不明確。可見腦組織的損害是否累計大腦皮質可提示預后的情況。

對于酒精中毒和非酒精中毒的Wernicke 腦病患者其MRI的顯示是否存在不同業內爭議較多，Zuccoli 等［12］認為，與非酒精中毒的Wernicke 腦病不同，酒精中毒的Wernicke 腦病患者的小腦蚯部和乳頭體的MRI 信號增強，信號差別的可能原因有2 點:(1)飲酒病患的小腦蚯部和乳頭體對維生素B1 缺乏敏感。(2)飲酒病患的腦部的可能舊傷造成Wernicke 腦病發病的急性期感染［13］。但Hygino 等［14］認為酒精中毒和非酒精中毒的Wernicke 腦病患者其MRI 無顯著區別，原因在于導致維生素B1 缺乏與酒精攝入與否無明顯相關。本課題中1 例31歲有10 年酒齡的男性病患MRI 出現典型的小腦蚯部受損信號，提示小腦蚯部受損，但也不能證明酒精中毒和非酒精中毒的Wernicke 腦病患者的MRI 結果不同，因此進一步擴大病患觀察例數，著重研究腦蚯部和乳頭體的MRI 信號，對明確腦蚯部和(或)乳頭體的可能損傷機制提供依據。

另外，有文獻報道因Wernicke 腦病死亡病例除了丘腦內側，中腦導水管周圍組織，第三腦室周圍出現異常信號，還可見橋臂、延髓、中腦背側、海馬區域和大腦皮層出現異常信號［15］。本課題中未出現死亡病例，但持續性植物狀病患的存在病變范圍廣泛，同時大腦皮層存在異常信號，該部分的腦組織可能存在不可逆的損害，預后不容樂觀。

因Wernicke 腦病的發病率較低，年輕醫生接觸的病例較少，經驗較少，容易與其他腦部疾病混淆而誤診，表現不典型的Wernicke 腦病因大腦皮質、髓質、殼核、尾狀核、小腦齒狀核、紅核、中腦頂蓋、下橋腦被蓋等多部位損害而造成臨床表現復雜化，這種情況容易與胰腺腦病相混而誤診［16］。如果顱腦MRI檢查出現非對稱性中樞神經系統損害，如單側丘腦內側異常信號，伴隨延(脊)髓的損害，同時給予大劑量的維生素B1 治療無效，如眼征不能迅速恢復等，則胰腺腦病的可能性較大，立即進行針對性治療。也有學者建議檢測病患血清的維生素B1 水平，但仍需結合臨床癥狀和影像學結果，否則仍然導致誤診［17］。

1 Ha ND，Weon YC，Jang JC，et al.Spectrum of MR imaging findings in Wernicke encephalopathy:are atypical areas of involvement only present in nonalcoholic patients?AJNR Am J Neuroradiol，2012，33:1398-1402.

2 Lough ME.Wernicke’s encephalopathy:expanding the diagnostic toolbox.Neuropsychol Rev，2012，22:181-194.

3 Luigetti M，Sabatelli M，Cianfoni A.Wernicke’s encephalopathy following chronic diarrhoea.Acta Neurol Belg，2011，111:257.

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5 張文英.慢性酒精中毒所致韋尼克腦病的臨床分析.基層醫學論壇，2011，15:8-10.

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7 Pereira DB，Pereira ML，Gasparetto EL.Nonalcoholic Wernicke encephalopathy with extensive cortical involvement:cortical laminar necrosis and hemorrhage demonstrated with susceptibility-weighted MR phase images.AJNR Am J Neuroradiol，2011，32:E37-8.

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10 Zuccoli G，Pipitone N.MR Imaging:an increasingly important tool in the early diagnosis of Wernicke encephalopathy.AJNR Am J Neuroradiol.2012，33:E92.

11 王維治主編.神經病學.第1 版.北京:人民衛生出版社，2006.1521-1522.

12 Zuccoli G，Cruz DS，Bertolini M，et al.MR Imaging Findings in 56 Patients with Wernicke Encephalopathy:Nonalcoholics May Differ from Alcoholics.AJNR Am J Neuroradiol，2008，30:171-776.

13 Zhong C，Jin L，Fei GQ.MR Imaging of nonalcoholic Wernicke encepha

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14 Hygino da Cruz LC，Domingues RC，Vilanova I，et al.MR Imaging Findings in Wernicke Encephalopathy:Nonalcoholics May Be Similar to Alcoholics.AJNR Am J Neuroradiol，2010，31:E54-E55.

15 雷益，夏軍，徐化劍，等.MRI 對非乙醇中毒性韋尼克腦病的診斷價值(附五例臨床分析)中華神經醫學雜志，2011，10:175-180.

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