門(mén)急診抗生素不合理用藥處方分析

王小林 張 翔

（河南省醫(yī)藥學(xué)校，河南 開(kāi)封 475000）

抗生素是臨床使用最廣、消耗最大、上市品種最多、更新最快的藥物，為人類戰(zhàn)勝疾病提供了有力的武器。但是，它也有相反的一面。例如，在正常劑量下抗生素可對(duì)人體導(dǎo)致毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)和二重感染，使用不當(dāng)還會(huì)使體內(nèi)某些病菌產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，造成感染無(wú)法控制的嚴(yán)重后果給感染性疾病的防治帶來(lái)諸多困難。所以，抗生素的合理使用非常重要。現(xiàn)抽取該醫(yī)院門(mén)、急疹處方若干，統(tǒng)計(jì)分析抗生素的不合理應(yīng)用，以達(dá)到促進(jìn)合理用藥的目的。

1 資料來(lái)源和方法

1.1 資料來(lái)源

隨機(jī)抽取該院2012年門(mén)急診西藥處方，總數(shù)為7832張，抗生素處方為4137張，其中呼吸內(nèi)科1191張，普外科1263張，兒科905張，婦產(chǎn)科778張。

1.2 方法

根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，公開(kāi)發(fā)表的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)以及公開(kāi)出版的書(shū)籍（《新編藥物學(xué)》及《中國(guó)藥典》2010版等），對(duì)抗生素處方的用法、用量、配伍、合并用藥等情況進(jìn)行系統(tǒng)分類和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 抗生素使用情況見(jiàn)表1

表1 抗生素使用情況

2.2 抗生素使用概況見(jiàn)表2

表2 抗生素使用概況

2.3 不合理用藥問(wèn)題見(jiàn)表3

表3 不合理用藥問(wèn)題一覽表

3 討論

臨床上抗生素使用不合理，不但影響治療的效果，而且會(huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，并導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。表1列出了門(mén)診處方中最常出現(xiàn)的幾種抗生素，對(duì)這幾種抗生素的應(yīng)用應(yīng)更加注意。抗生素的不合理應(yīng)用在美國(guó)占24%～66%，在我國(guó)為25%～56%[1]。本年度審核處方，不合理的抗生素處方占抗生素處方的3.6%(148/4137)，低于平均水平，由表2看出，我院抗生素使用大多單藥使用(82%)，二藥聯(lián)用為13.99%，符合抗菌治療原則。不合理之處主要在給藥方案、重復(fù)用藥、溶媒不當(dāng)、藥理拮抗、毒性相加、劑量不足等方面。表3介紹了各種不當(dāng)?shù)氖褂梅椒ㄋ急壤拇笮　Ｒ韵挛覀儊?lái)一起討論這些類型的不合理之處及其在處方中應(yīng)用時(shí)帶來(lái)的影響。

3.1 不符合藥代動(dòng)力學(xué)規(guī)律

根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)規(guī)律，抗生素可以分為時(shí)間依賴性和劑量依賴性，如青霉素、頭孢霉素、紅霉素和萬(wàn)古霉素就屬于時(shí)間依賴型藥物，當(dāng)治療效果不理想時(shí)，可根據(jù)給藥時(shí)間的調(diào)整改變療效，而氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素屬劑量型抗生素，通過(guò)改變劑量即可明顯改變療效。此次處方調(diào)查的結(jié)果顯示當(dāng)抗生素療效不明顯時(shí)增加劑量或更改藥物種類最常見(jiàn)，而很少根據(jù)藥物時(shí)間依賴性和劑量性調(diào)整治療時(shí)間、間隔和劑量。

3.2 劑量過(guò)大或過(guò)小

抗生素的給藥劑量不足，不能達(dá)到有效治療目的，容易產(chǎn)生耐藥菌株，使感染更難控制，而給藥劑量過(guò)大會(huì)造成對(duì)身體各器官的毒副作用，特別是對(duì)肝腎等器官。例如《新編藥物學(xué)》指出：成人口服青霉素劑量為每次 0.125-0.15克，1次/8h。 曾有資料報(bào)道[2]，若使用青霉素劑量過(guò)大，可能使凝血發(fā)生障礙，或產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重毒性反應(yīng)，并可導(dǎo)致電解質(zhì)平衡失調(diào)。在此次抽取的醫(yī)院處方中，藥品規(guī)格、服藥次數(shù)、患者年齡體質(zhì)是影響藥品劑量的常見(jiàn)因素。

3.3 溶媒不當(dāng)

溶媒即溶劑，藥物在使用過(guò)程中對(duì)溶劑的選擇與藥物作用快慢、程度等關(guān)系密切，可直接影響藥物的理化性質(zhì)。例如，青霉素遇酸堿易分解，它最穩(wěn)定的pH值為6-7，而葡萄糖的pH值為3.12-3.15。因此，0.9%的氯化鈉更適合做此類藥物的溶劑。在這次抽取的處方中將青霉素鈉、頭孢哌酮等放入糖水中靜滴的非常多見(jiàn)。但溶媒的應(yīng)用不是絕對(duì)的，對(duì)于某些心功能不佳患者，為避免誘發(fā)心衰，可使用葡萄糖做溶媒，需在2小時(shí)內(nèi)滴注完畢[3]。

3.4 殺菌劑與抑菌劑合用

根據(jù)作用機(jī)理的不同，抗生素可以被分為殺菌劑和抑菌劑。青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素、氨基糖苷類等抗生素，主要通過(guò)干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而殺滅細(xì)菌，屬殺菌劑；而氯霉素、四環(huán)素、紅霉素、磺胺類等，主要通過(guò)抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成抑制細(xì)菌繁殖，屬抑菌劑。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，兩藥合用可降低前者效價(jià)，同時(shí)增大了耐藥菌株的發(fā)生率。所以，在處方中應(yīng)避免合用或先用殺菌劑后用抑制劑。此次處方抽查中，殺菌劑于與抑菌劑合用多出現(xiàn)在新上市的抗生素藥物中，所以，及時(shí)了解抗生素的新品種可使醫(yī)師和藥師提高處方質(zhì)量的途徑之一。

3.5 相同作用部位的拮抗作用

當(dāng)兩種抗生素作用機(jī)制類同、作用部位相同時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性拮抗。與靶點(diǎn)親和力強(qiáng)的抗生素將抑制弱親和力的藥物與靶點(diǎn)結(jié)合。如果處方中同時(shí)存在這樣兩種藥物，將影響親和力弱的藥物的療效。例如，處方中克林霉素與阿奇霉素或琥乙紅霉素就不宜合用[4]。

3.6 毒性相加

毒性相加指兩藥合用后即無(wú)拮抗作用，也無(wú)協(xié)同或相加的作用，反而會(huì)增加不良反應(yīng)的現(xiàn)象。例如慶大霉素與妥布霉素聯(lián)用，二者同屬氨基糖苷類藥物，作用機(jī)制相同，且增加了腎臟毒性，屬嚴(yán)重不合理用藥。在本次抽取藥方中，毒性相加有2份，雖不多，但仍須引起注意。

［1］劉曉琰.我院2003年抗生素不合理處方分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2005，25(1)：86-87.

［2］戴自英，劉裕昆，汪復(fù).實(shí)用抗菌藥物學(xué)[M].2版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1998：59，223，220.

［3］楊廣富，李英芬.全國(guó)第三界臨床用藥進(jìn)展學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志，1999，22（1）：62.

［4］張毅，陳志東，張劍萍，等.我院門(mén)、急診處方的用藥合理性抽查與分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2005，14(5)：58-59.