低分子肝素鈣在游離皮瓣移植中的應用

李德強，陳 勁，肖 剛，張木春（廣東省湛江中心人民醫院手足顯微外科，廣東 湛江 524037）

目前游離皮瓣移植已被臨床廣泛應用，主要用于修復軟組織缺損，但術后的游離皮瓣很可能因為血管蒂的栓塞導致血管危象發生，繼而導致皮瓣缺氧、缺血，重者壞死[1]。術后應用抗血管痙攣和抗凝藥物可有效控制血管危象發生率，以往臨床主要應用肝素鈉、罌粟堿，其臨床效果可以肯定，但患者易出現頭痛、腹痛、腹脹及局部出血的傾向，而且多次注射后注射部位會出現伴有疼痛的硬結。近年來，抗凝藥物低分子肝素鈣的應用對于抑制血栓的形成起到積極的作用[2]；低分子肝素鈣具有明顯的抗Xa因子活性，藥效學研究表明對體內外血栓、動靜脈血栓的形成有抑制作用，而對凝血和纖溶系統影響小，產生抗血栓作用時，出血可能性小，適用于預防和治療血栓—栓塞性疾病及血栓形成，是預防術后形成深靜脈血栓的主要藥物，其臨床效果得以肯定[3]。現將低分子肝素鈣用于游離皮瓣移植中的效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2010年3月～2013年5月行游離皮瓣移植術的患者206例，隨機分為觀察組與對照組，每組103例。觀察組男57例，女46例，年齡3～45歲，平均31.4歲。對照組男60例，女43例，年齡9～51歲，平均35.7歲。所有患者通過手術用一塊皮瓣移植將另一個缺損部位修復，且患者無血液疾病，無重要臟器嚴重功能不全，無休克癥狀，無血小板異常，無凝血功能異常，無難控制的糖尿病，無消化道出血病史，無難控制的高血壓，無精神異常。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：游離皮瓣移植術后1小時后給予30 mg罌粟堿和1.25萬IU肝素鈉肌內注射，間隔6小時1次，觀察皮瓣成活率、血管危象發生率、藥物不良反應等。

1.2.2 觀察組：游離皮瓣移植術后1小時后給予4500 IU低分子肝素鈣皮下注射，間隔12小時注射1次。注射時要用左手的拇指和食指將注射部位（腹部）的皮膚捏起，面積約為5 cm，保持捏起部位的皮膚成褶皺狀，右手持注射器快速的從皮皺最高處垂直進針，刺入深度約為針梗的1/3～1/2，排氣后緩慢的推注藥液（按照早左晚右的規律交替注射），推注藥液完畢后，迅速的拔針，并用干棉簽按壓穿刺點，切勿揉搓，按壓3 min左右，觀察皮瓣成活率、血管危象發生率、藥物不良反應等。

1.3 統計學方法：使用SPSS 13.0對各項資料進行統計、分析，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組103例患者中87例患者的皮瓣成活，13例患者發生血管危象，對照組65例皮瓣成活，37例患者發生血管危象；觀察組術后有1例患者發生頭痛，9例發生腹脹、腹痛，1例有明顯的出血傾向；對照組術后4例患者發生頭痛，29例發生腹脹、腹痛，6例有明顯的出血傾向。觀察組患者的皮瓣成活率為84.5%，對照組患者的皮瓣成活率為63.1%，觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的血管危象和藥物不良反應發生率分別為12.6%、10.7%，對照組患者的血管危象和藥物不良反應發生率分別為35.9%、37.9%，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者的皮瓣成活率、血管危象發生率、藥物不良反應發生率等情況（%）

3 討論

游離皮瓣移植是指將遠處連帶皮下脂肪組織的皮膚利用顯微血管吻合技術轉移至皮膚軟組織缺損區，這種移植方法可以縮短治療時間，提高療效[4]。若皮膚的軟組織缺損較小，可根據具體情況采用帶蒂皮瓣移植術或局部皮瓣轉移術；若皮膚軟組織缺損較大并伴有骨、肌腱等深部組織外露者，一般即需選擇行游離皮瓣移植修復術；游離皮瓣移植術一般于術后24～48 h易發生血管危象，所以有效預防血管危象的發生至關重要[5]。肝素鈉、罌粟堿其臨床效果可以肯定但不良反應較多，用后患者易出現頭痛、腹痛、腹脹、出血傾向、肝功能減退等。低分子肝素是普通肝素分解、純化而成，比普通肝素能更快速、安全、持續的抗血栓，血栓形成與血管壁受損、靜脈血流緩慢、血液高凝狀態三要素有關[6]；抗凝治療可有效降低血栓栓塞危險性和血栓形成的幾率，還可降低病死率，很多研究證實抗凝治療可以使生存期延長，低分子肝素屬于新型的抗凝藥物，具有較長的生物半衰期，其抗血栓能力強、不易被滅活，不易影響血小板功能，應用于游離皮瓣移植的療效確切，不良反應少[7]。

游離皮瓣移植注射低分子肝素鈣目的是抗凝和防止血栓的形成，注射部位會發生皮下出血，這主要與皮下注射低分子肝素鈣濃度、抑制凝血因素、凝血酶抗血栓作用有關。低分子肝素鈣不良反應與肝素鈉、罌粟堿相比雖較輕，但仍然會出現出血的現象，注射后常出現的不良反應就是局部出血，這與皮下注射時的注射點間距、注射部位、進針角度、進針和拔針速度、按壓時間、針管是否真空等密切相關[8]。注射低分子肝素鈣的部位一般選擇腹壁，因為腹壁具有豐富的淋巴管和皮下血管，易于藥物的吸收，但注射方法不同會導致皮下淤斑、出血、硬結、皮下水腫以及內臟出血等情況的發生，所以皮下注射低分子肝素鈣時要盡量采用垂直進針法，以減少對組織的損傷，迅速的進針以免引起皮膚表面的出血，緩慢的推注藥液，待藥液推注完畢5 s后迅速拔針，這樣藥液基本已經擴散，可有效避免拔針時藥液發生反流，而且針尖部殘留藥液也不會漏入皮下組織或真皮，使皮下出血發生率降低，另外血液一般會在3～5 min凝固，所以拔針后需用棉簽平行于進針方向按壓3 min左右，若患者有凝血功能障礙需按壓5 min左右，切勿揉搓和熱敷注射部位。因此在注射低分子肝素鈣是一定要注意掌握正確的注射部位、進針方法、進針速度、推注藥物時間、拔針速度、按壓方法，這樣可有效降低皮下淤血的發生率，有助于患者的康復，提高治療的成功率[9]。

皮瓣血管危象的分期：①皮瓣靜脈淤血期，靜脈回流因某些因素受到阻滯，小靜脈、毛細血管中的血液發生淤滯，導致氧分壓降低、靜脈壓力升高、二氧化碳分壓增高，引起代謝產物的蓄積，同時使毛細血管擴張，組織液的重吸收受到抑制，導致皮瓣水腫，局部出現紫紺。②皮瓣局部DIC期，靜脈回流受阻的時間若較長，會使局部的營養物質和氧供應不足，中間代謝產物嚴重蓄積，使毛細血管受到損害，其通透性被迫升高，再加上因淤血導致的毛細血管和小靜脈內增高的流體靜水壓，會導致局部產生水腫，甚至有漏出性出血出現；局部的缺氧、缺血會導致皮瓣的血管內皮功能受到抑制，可能會脫落，基底膜暴露膠原纖維，迫使局部內源性的血管內凝血啟動，血小板發生附壁和集聚，促進血小板血栓的形成，引發ADP的釋放，相繼激活了皮瓣局部的凝血因子，導致形成微血栓，皮瓣內凝血因子被大量消耗，繼發出血，早期表現為有暗紅斑在皮瓣中心出現，后期表現為皮瓣腫脹，暗紅色擴大轉為黑色，但有彈性。③動脈血栓期，隨著長時間的淤血和長時間的動脈供血中斷，動脈管腔內形成血栓，血流在栓塞血管以下的供應完全被中斷，移植皮瓣因為長時間缺乏血液供應出現壞死，顏色變黑，皮瓣腫脹有所減退，但失去彈性[10]。

綜上所述，低分子肝素鈣用于游離皮瓣移植，不會與血漿蛋白相結合，并且其劑量效應較穩定。本次研究的206例患者在藥物使用的不良反應中，觀察組發生的幾率較小，患者適應性良好。由此可見，從藥物應用性和治療效果來看，低分子肝素鈣在游離皮瓣移植術后使用可以對治療起到協調作用，不但可以提高治療的成功率，還可降低患者的痛苦，緩解其不良情緒，使其早日康復。

[1] 孫 濤,胡瑞斌,周丹亞.低分子肝素鈣聯合非洛地平預防穿支皮瓣術后動脈危象療效研究[J].現代實用醫學,2012,24(7):767.

[2] 孔 梅.低分子肝素鈣注射方法及按壓時間的臨床觀察[J].中國社區醫師,2012,14(28):349.

[3] 張 焱,劉靜波.皮下注射低分子肝素鈣的觀察與護理[J].吉林醫學,2008,29(24):2423.

[4] 杜微藍,王朝霞.游離皮瓣移植術后血管危象的早期觀察及預見性護理干預[J].中國美容醫學,2012,21(2):242.

[5] 劉東哲.游離皮瓣移植術后血管危象的早期觀察及護理[J].全科護理,2010,31(8):888.

[6] 張 寧,董桂賢,李 煜,等.行氣活血利水方聯合低分子肝素鈣注射液預防老年股骨頭置換術后下肢深靜脈血栓形成臨床觀察[J].河北中醫,2012,34(1):61.

[7] 王曉玲,李衛敏.低分子肝素鈣聯合腸溶阿司匹林治療TIA效果觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2012,15(22):88.

[8] 章淑英.低分子肝素鈣不同注射方法對皮下出血的影響[J].山西醫藥雜志,2012,41(3):311.

[9] 鞏素蘭.低分子肝素鈣治療不穩定型心絞痛致皮下淤血的觀察和護理[J].當代護士,2012,33(1):30.

[10] 趙 喜.低分子肝素鈣治療老年慢性肺源性心臟病32例臨床觀察[J].基層醫學論壇,2012,16(14):1787.