前列腺電切術后膀胱過度活動癥122例治療分析

邵雪峰，蔣 挺，李曉君（江蘇省太倉市第一人民醫院泌尿外科，江蘇 太倉 215400）

膀胱過度活動癥（Overactive bladder，OAB）是一組以尿急為特征的臨床癥候群。我國社區中老年男性OAB癥狀患病率高達26.3%，隨年齡增長患病率逐漸增加[1]。50%以上的男性患者OAB癥狀由前列腺增生（Benign prostate hyperplasia，BPH）及前列腺梗阻（Benign prostate obstruction，BPO）引起[2]。前列腺手術后仍然會有30%～40%的患者存在不同程度的OAB癥狀[3]。M-受體阻滯劑托特羅定是臨床上治療OAB的一線藥物，我們對前列腺電切（Transurethral resection of prostate，TURP）術后OAB癥狀患者采用托特羅定及萘哌地爾治療，觀察其療效及不良反應，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2011年～2012年TURP術后OAB癥狀患者122例。所有患者手術均由同一術者完成。所有患者通過簡單隨機化方法分成4組，各組年齡、術前IPSS、QOL、最大尿流率（Qmax）、膀胱逼尿肌不穩定及膀胱感覺過敏比例等指標差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。所有患者術前行尿流動力學檢查，明確前列腺增生梗阻而行手術。術后拔除導尿管一周內行OABSS評分，將問題3得分在2分以上且總分在3分以上，視為存在OAB癥狀。排除標準：尿流動力學檢查顯示膀胱逼尿肌收縮無力，前列腺癌、膀胱癌、尿道狹窄、膀胱結石、輸尿管結石、嚴重尿路感染等引起的OAB癥狀，以及明顯肝腎功能異常者，及托特羅定、萘哌地爾藥物過敏或禁忌者。

表1 治療前各組一般資料比較

1.2 方法：將所有患者隨機分為4組。對照組（A組）口服安慰劑；萘哌地爾組（B組）口服萘哌地爾25 mg，2次/d；托特羅定組（C組）口服托特羅定緩釋片4 mg，1次/d；聯合用藥組（D組）口服萘哌地爾25 mg，2次/d及托特羅定緩釋片4 mg，1次/d。用藥4周后比較各組尿急自評分、夜尿次數、IPSS、QOL、殘余尿（PVR）、Qmax的變化。尿急自評分采用5分法[4]：1分為無尿急；2分為輕度尿急但能憋尿；3分為中度尿急只能短時間憋尿；4分為重度尿急無法憋尿；5分為急迫性尿失禁。

1.3 統計學處理：采用SPSS 20.0，各組數據比較采用F檢驗，組間比較采用q檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均完成治療。四組尿急自評分、夜尿次數、IPSS及QOL差異有統計學意義（P＜0.05）。組間對比結果：B組夜尿次數、IPSS及QOL明顯優于A組（P＜0.05），尿急自評分低于A組，差異無統計學意義（P＞0.05）。C組尿急自評分、夜尿次數、IPSS及QOL優于A組（P＜0.05）；與B組相比尿急自評分差異有統計學意義（P＜0.05），其余指標差異無統計學意義（P＞0.05）。D組尿急自評分、夜尿次數、IPSS及QOL明顯優于A組、B組（P＜0.05），夜尿次數、IPSS及QOL優于C組（P＜0.05）。四組患者用藥后PVR、Qmax差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。服藥期間A組1例患者出現便秘，不良反應發生率為3.7%（1/27）；B組1例患者出現頭昏，不良反應率3.8%（1/26）；C組3例患者出現口干，不良反應率8.8%（3/34）；D組2例患者口干，1例便秘，不良反應率8.6%（3/35）。無患者出現排尿困難、尿潴留，服藥后血常肝腎功能均未發現異常，未發生需要停藥的嚴重不良反應。

表2 治療后各組尿急自評分、夜尿、IPSS、QOL、PVR、Qmax的比較（ ）

表2 治療后各組尿急自評分、夜尿、IPSS、QOL、PVR、Qmax的比較（ ）

注：與A組比較，①P＜0.05；與B組比較，②P＜0.05；與C組比較，③P＜0.05

項目 A組 B組 C組 D組 P值尿急自評分（分） 3.0±1.1 2.6±1.5 2.1±1.4①② 2.2±1.3①② ＜0.05夜尿（次） 2.8±1.1 2.3±1.4① 2.2±1.0① 1.9±1.3①②③ ＜0.05 IPSS 16.43 ±4.79 14.81 ±5.12① 13.57 ±4.06① 11.57 ±3.65①②③ ＜0.05 QOL 3.40±1.62 2.45±1.49① 2.21±1.23① 1.83±0.97①②③ ＜0.05 PVR（ml） 10.6±4.71 9.3±4.95 12.2±4.36 10.7±5.52 ＞0.05 Qmax（ml/s） 21.55±6.20 23.07±7.86 19.61±5.82 22.19±6.67 ＞0.05

3 討論

BPO引起的下尿路癥狀（Lower urinary tract symptoms，LUTS）中，包含了儲尿期OAB癥狀及排尿期梗阻癥狀。臨床醫師往往注重于解除排尿梗阻，而梗阻解除后OAB癥狀仍有較高的發生率，治療起來較為棘手。TURP術后OAB包括：①術后早期膀胱痙攣，可能與術前存在OAB癥狀、術后導尿管的牽拉壓迫、沖洗液的刺激、血凝塊的刺激等因素有關。②拔除導尿管后持續存在的OAB癥狀，可能原因包括手術未有效解除BPO，術后出現并發癥如尿道狹窄，BPO繼發膀胱功能異常等。研究顯示，30%～60%的BPO患者會出現OAB癥狀，膀胱出口梗阻導致膀胱肥厚和缺血、膀胱去神經化導致的超敏是OAB癥狀產生的主要機制。本研究中患者術前均行尿流動力學檢查明確LUTS/OAB癥狀是由BPO引起，TURP術后Qmax、PVR基本恢復正常，表明術后BPO得到了有效解除，OAB癥狀持續存在與膀胱功能異常有關。

CUA指南指出，對于梗阻已經解除但OAB癥狀不緩解的患者，可按OAB進一步治療。托特羅定作為OAB治療的一線藥物，能夠抑制由副交感神經興奮、M受體介導的膀胱逼尿肌收縮的作用，具有膀胱選擇性高、不良反應低、患者依從性高等優點。Kaplan等對745例OAB患者（除外膀胱出口梗阻）進行的一項隨機雙盲對照研究顯示，托特羅定可有效改善OAB患者尿急尿頻等癥狀，顯著提高患者的生活質量[5]。Roehrborn等的研究顯示，托特羅定可有效減少OAB患者急迫性尿失禁的發生率[6]。

研究顯示，膀胱逼尿肌以介導舒張的β-受體占主導，介導收縮的α1-受體含量較低，其中α1D亞型約為α1A的2倍，當膀胱出口梗阻的情況下，逼尿肌α1D受體上調[7]。動物實驗發現α1D受體基因敲除的小鼠排尿次數減少，每次排尿量增加，膀胱容積增加，排尿間隔延長[8]。萘哌地爾是對α1D受體選擇性最強的高選擇性α1D/A受體拮抗劑，通過阻斷膀胱逼尿肌α1D受體，使逼尿肌收縮延遲，增加誘發逼尿肌收縮時膀胱容量，改善儲尿期癥狀。臨床研究表明，萘哌地爾可有效減少BPH患者夜尿量[9]。

在本研究中，托特羅定組尿急、夜尿次數較對照組有明顯改善，IPSS、QOL評分明顯優于對照組，證明托特羅定治療TURP術后OAB癥狀效果良好。萘哌地爾組有效降低了夜尿次數，IPSS及QOL評分也相應地優于對照組，符合國內外相關研究結果。對結果進一步分析，TURP術后單用托特羅定或萘哌地爾均可有效減輕OAB癥狀，托特羅定在減輕尿急癥狀方面更有優勢。聯合用藥可同時阻斷逼尿肌M-受體及α1D受體，療效明顯優于單藥治療。托特羅定組及聯合用藥組共5例患者出現口干，1例便秘，考慮與托特羅定相關，不良反應率與其他報道相仿。萘哌地爾組1例患者頭昏，無服藥后體位性低血壓癥狀，不能肯定是否與藥物相關。因此，TURP術后單用或聯合托特羅定及萘哌地爾，具備較高地安全性。

筆者認為，BPO患者多合并繼發性OAB癥狀，TURP術后OAB癥狀可能持續存在。在排除逼尿肌收縮無力、術后膀胱出口梗阻解除的情況下，針對持續存在的OAB癥狀采用托特羅定及萘哌地爾治療，具有較好的療效及安全性。

[1] 張祥華,李 昕,張 爭,等.社區中老年男性膀胱過度活動癥患病率的調查研究[J].中華外科雜志,2010,48(23):1763.

[2] Blaivas JG,Marks BK,Weiss JP,et al.Differential diagnosis of overactive bladder in men[J].J Urol,2009,182(6):2814.

[3] 張 帆,廖利民.前列腺增生合并膀胱過度活動癥患者生活質量評估的進展[J].中華泌尿外科雜志,2011,32(7):500.

[4] Steven A,Claus G,Eric S,et al.Tolterodine and Tamsulosin for Treatment of Men With Lower Urinary Tract Symptoms and Overactive Bladder[J].JAMA,2006,296(19):2319.

[5] Kaplan A,Claus G,Roehrborn R,et al.Tolterodine extended release improves overactive bladder symptoms in men with overactive bladder and nocturia[J].Urology,2006,68(2):328.

[6] Claus G,Paul A,Eric S,et al.Efficacy and tolerability of tolterodine extended-release in men with overactive bladder and urgency urinary incontinence[J].BJU International,2009,33(7):1003.

[7] 孫穎浩.α1-受體阻滯劑治療良性前列腺增生研究進展[J].中華男科學雜志,2004,10(7):483.

[8] Chen Q,Takahashi S,Zhong S,et al.Function of the lower urinary tract in mice lacking alpha1d adrenoceptor[J].J Urol,2005,174(1):370.

[9] Yokoyama O,Aoki Y,Tsujimura A,et al.α(1)-adrenoceptor blocker naftopidil improves sleep disturbance with reduction in nocturnal urine volume[J].World J Urol,2011,29(2):233.