血清降鈣素原監測在門診治療社區獲得性肺炎中的作用

褚 葉（江蘇省張家港市中醫院呼吸內科，江蘇 張家港 215600）

社區獲得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）為一種常見疾病，目前對其診斷主要基于患者的臨床癥狀、體征、血常規和血培養[1]；在病原學確立之前，尋找早期、敏感的炎性反應指標協助判斷是否存在細菌感染，進而指導抗生素使用具有重要的臨床作用。新近研究表明，降鈣素原（Procalcitonin，PCT）在細菌感染性疾病中具有較高的特異性，被認為是集診斷、預后、治療評估為一體的標志物，能夠指導抗生素的治療，且優于臨床常用的炎性反應指標[2-3]。基于此，本文探討了血清PCT監測在門診治療CAP中的作用，結果表明其具有較好的指導意義，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2011年1月～2012年12月在本院呼吸內科門診選擇符合條件的研究對象。納入標準：①臨床癥狀及胸部影像學征象符合2006年中華醫學會呼吸病學分會制定的CAP的診斷標準。②年齡≥18歲。③肺炎嚴重程度評分（PSI）Ⅰ～Ⅲ級。④對本研究有很好的依從性。排除標準；①入院前2周內應用過抗生素者。②入院前1周有類固醇類藥物全身應用史。③病程＞5 d。④合并其他呼吸系統疾病，呼吸系統之外的部位存在細菌感染。⑤合并器官功能不全，腫瘤、精神疾病、免疫抑制患者。共納入252例，以患者就診順序隨機分為觀察組（PCT監測組）與對照組（常規治療組），每組126例。觀察組男82例，女44例；年齡18～71歲，平均（46.3±9.8）歲；病程0.5～5 d，平均（3.3±0.7）d；PSI分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級66例，Ⅲ級36例。對照組男78例，女48例；年齡18～69歲，平均（45.5±9.2）歲；病程1.0～5 d，平均（3.5±0.6）d；PSI分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級72例，Ⅲ級34例。本研究獲得本院臨床醫學倫理委員會批準，所有入選患者均自愿參加本研究，并均簽署知情同意書。兩組患者的性別構成、年齡分布、病程及PSI分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：于入院后6 h內，且未使用抗生素前采集肘靜脈血，行血常規、C-反應蛋白（CRP）檢查、血培養等。全程按照我國CAP指南決定抗生素治療方案，根據病情決定何時停用抗生素。

1.2.2 觀察組：于入院后6 h內，且未使用抗生素前采集肘靜脈血，行血常規、PCT檢測，血培養等。如第1次PCT檢測正常，則在8～12 h后復查，根據復查結果決定是否使用抗生素。血清PCT＞0.25 μg/L時進行抗生素治療，PCT＜0.25 ng/L時不予抗生素治療[4]。每隔3 d復診1次，復查PCT及其他必要的指標，PCT＜0.25 μg/L之后即停用抗生素。血清PCT采用雙抗夾心免疫發光法（ELISA）檢測，儀器和試劑均由法國梅里埃公司提供。

1.3 觀察指標：以治療后第14天為研究終點，觀察或記錄：①臨床癥狀、體征，影像學及生化指標，評價臨床療效。②抗生素使用率。③抗生素聯合用藥情況。④抗生素療程。

1.4 療效評價標準：參照《抗菌藥物臨床研究指導原則》評價臨床療效，分為痊愈、顯效、進步和無效四級，將痊愈、顯效計入有效率[5]。療效判定標準為：痊愈：與感染有關的臨床癥狀、體征消失，實驗室檢查指標恢復正常，胸部X線片顯示病灶完全吸收或大部分吸收，下呼吸道痰細菌培養陰性。顯效：患者病情明顯好轉，治療后上述任何3項指標恢復正常。進步：患者病情有所改善，但并不顯著，治療后上述4項中有1項以上仍為異常。無效：患者病情加重或無改變。

1.5 統計學分析：使用SPSS 15.0對各項資料進行統計、分析，各項參數以均數±標準差（）表示，采用t和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原學：兩組患者病原學資料比較見表1，細菌性肺炎依據癥狀、體征、胸部X線、細菌學、血液檢查確診，支原體肺炎依據血清支原體IgM抗體檢測確診，病毒性肺炎依據血清呼吸道病毒IgM抗體檢測確診。可見CAP的主要病原體為病毒、細菌、支原體等，兩組患者的病原學資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者病原學資料比較[例（%）]

2.2 PCT水平：觀察組中，細菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎及其他肺炎患者血清PCT水平分別為（9.35±2.12）μg/L、（0.23±0.05）μg/L、（0.17±0.07）μg/L、（0.20±0.02）μg/L。細菌性肺炎患者血清PCT水平高于病毒性肺炎患者血清水平，差異有統計學意義（t=9.16，P＜0.01）；亦高于支原體肺炎及其他肺炎患者，差異有統計學意義（P＜0.01）。病毒性肺炎、支原體肺炎及其他肺炎患者血清PCT水平比較，差異均無統計學意義（F=0.51，P＞0.05）。

2.3 臨床療效：兩組患者臨床療效比較見表2，可見觀察組痊愈率高于對照組，顯效率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組均無治療無效的患者，兩組治療后進步率、有效率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者臨床療效與有效率比較[例（%）]

2.4 抗生素應用：兩組患者抗生素應用情況比較見表3，觀察組與對照組抗生素使用率分別為43.65%、75.40%，主要為呼吸喹諾酮類、頭孢菌素類抗生素、青霉、阿莫西林—克拉維酸鉀、阿奇霉素等，觀察組患者抗生素使用率、抗生素聯合用藥以及抗生素療程均少于（或短于）對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表3 兩組患者抗生素應用情況比較

3 討論

CAP是危害人民健康和導致老年患者死亡的重要感染性疾病之一，國際推崇的診療指南建議對其進行最初的疾病嚴重程度、治療轉歸等內容評估，以進一步證實臨床判斷和指導后續治療，從而在保障治療效果的基礎上降低醫療資源的不合理匹配和醫療消耗。我國的CAP診療指南則推薦在CAP診斷成立之后的4 h內進行抗生素治療[6]。但是在CAP診斷之初，往往尚未確立患者的病原學結果，抗生素的應用缺乏循證醫學證據的支持，主要依靠醫師的臨床診療經驗決定是否應用抗生素或如何應用，因此導致在此過程中存在濫用和過度使用等不合理使用抗生素的現象。

目前，在病原學結果反饋之前，除臨床癥狀、體征和影像學檢查之外，常用的評估CAP嚴重程度的指標還有PSI評分標準、CURB-65評分標準和Sepsis評分等[7-9]。醫生能夠通過這些評分標準準確的評估患者的嚴重程度，估計預后，對低危組患者鼓勵進行門診治療；但PSI評分、Sepsis評分比較繁瑣，CURB-65評分過于簡單，各等級之間容易交叉。近年來，應用生化指標評估CAP中感染存在與否、治療的效果、病情的嚴重度及預后成為研究的熱點，常用的炎性標志物包括C-反應蛋白（CRP）、內毒素、PCT等，綜合文獻觀點，以PCT應用效果較為理想[10]。

PCT是降鈣素的前體物質，由116個氨基酸糖蛋白組成。生理狀態下，PCT由甲狀腺濾泡旁細胞合成，正常人血PCT濃度很低，但是在全身性感染時PCT可迅速升高，嚴重感染時濃度更高，在內毒素刺激反應出現2～6 h內即升高。PCT體內半衰期為24～30 h，在體內、外穩定性好，適合應用于臨床檢測[11]。Meta分析顯示，PCT在區別入院患者是否為細菌感染的敏感性為85%，特異性分別為83%，濃度＞0.50 μg/L意味著有全身性急性細菌感染，而局限性細菌感染時不會誘導PCT升高或僅引起小幅度升高[12]。Christ-Crain M等認為，當PCT＜0.25 μg/L不主張使用抗生素，PCT≥0.25 μg/L時主張使用，由此使急性下呼吸道感染患者接受抗生素治療減少了46.6%，且不影響患者預后[13]。基于此，本研究也選用這一標準決定患者是否行抗生素治療。在預后評估方面，如PCT持續升高則預示炎性反應持續存在，未得到有效控制，預后不良；當PCT值下降，提示感染得到有效控制，病情逐漸好轉。在本研究中，每隔3天復查1次PCT，以科學的調整患者下一步的治療方案。本研究結果顯示，細菌性肺炎患者血清PCT水平高于病毒性肺炎、支原體肺炎及其他肺炎患者血清水平；在PCT監測指導下，觀察組痊愈率高于對照組，抗生素使用率、抗生素聯合用藥以及抗生素療程均少于（或短于）對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01或P＜0.05）。這與類似的文獻研究結果是一致的[14-15]。

綜上所述，可見血清降鈣素原是一個具有較高靈敏性、特異性和穩定性的炎性反應指標，對輔助鑒別社區獲得性肺炎患者的病原體類型，進而指導臨床治療、預后判斷具有一定的臨床價值，對門診治療社區獲得性肺炎具有積極的指導意義。

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