腹腔鏡和開腹手術在治療膽囊結石中的臨床療效分析

溫宜清 萬仁輝 陳益清

隨著目前腹腔鏡技術的不斷進步，尤其是腹腔鏡膽囊切除發展較早，技術成熟，易為廣大患者接受。由此，本文為了進一步比較腹腔鏡和開腹手術在治療膽囊結石中的臨床效果，選取了本院2011年6月-2012年6月間入院治療的78例膽結石患者為研究對象。對兩種不同方法的治療效果進行了比較分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年6月-2012年6月入院治療的78例膽囊結石患者為研究對象。年齡最大56歲，最小14歲，平均 （38.13±8.12）歲。根據實施治療的方法不同將78例患者隨機分成兩組，腹腔鏡組和開腹手術組，每組39例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者年齡及性別比較

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術方法 腹腔鏡手術均采用氣管內插管全身麻醉，患者取仰臥位。利用腹腔鏡膽囊切除術的3孔法，39例均采用全麻下在臍上緣作1.0 cm弧形切口，插入氣腹針充入CO2氣體，腹內氣壓設為14 mm Hg，穿刺建立CO2氣腹成功后置入腹腔鏡，觀察腹內臟器。牽引Hartmann袋，電刀打開肝十二指腸韌帶前后漿膜層，解剖出Calot三角，游離膽囊管，沿著膽囊床打開膽囊前后壁漿膜。鈍性加銳性分離Calot三角區，游離膽囊管，用鈦鋏結扎膽囊管和膽囊動脈，剪斷膽囊管和膽囊動脈，電刀剝離膽囊，并在膽囊床電凝止血，生理鹽水沖洗創傷表面，遇到分破膽囊或者術中滲血較多電凝止血及沖洗膽汁，均不放置腹腔引流。切除的膽囊做病理切片檢查，術后應用抗生素消炎2～3 d。

1.2.2 開腹手術方法 開腹手術組采用氣管插管全身麻醉或者硬膜外麻醉，采用右上腹直肌切口（長5.0～7.0 cm）逐層開腹，迅速找到膽囊，切口用電刀，肌層鈍性分開而不離斷。打開并進入腹腔后，用卵圓鉗夾住膽囊壺腹部，用直角鉗分離出膽囊管，緊貼膽囊處用7號線單扎，分離出膽囊動脈，結扎膽囊管和膽囊動脈。離斷膽囊管及膽囊動脈后，提起膽囊頸部，從膽囊底部分離漿膜層，并配合電刀電切、電凝將膽囊從肝床上剝離，止血，直到完整地切除膽囊。取出膽囊后膽囊窩用生理鹽水沖洗干凈，檢查有無出血和膽汁漏出。操作中膽囊床給予縫合，也放置引流。術后常規治療。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0統計學軟件進行統計處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組出血量、手術時間和排氣時間比較 腹腔鏡組出血量、排氣時間均優于開腹手術組，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05）。詳見表2。

2.2 兩組患者下床活動時間、進食時間和住院時間比較腹腔鏡組在下床活動時間、進食時間、住院時間上均優于開腹手術組，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05），詳見表3。

表2 兩組患者出血量、手術時間及住院時間的比較（±s）

表2 兩組患者出血量、手術時間及住院時間的比較（±s）

排氣時間（h）組別 術中出血（ml）手術時間（min）腔鏡組（n=39） 346.34±27.31 48.13±18.23 18.16±6.42開腹組（n=39） 480.43±31.23 49.56±13.43 38.45±4.22 t值 7.96 2.08 7.33 P值 <0.05 >0.05 <0.05

表3 兩組患者下床活動時間、進食時間和住院時間的比較（±s）

表3 兩組患者下床活動時間、進食時間和住院時間的比較（±s）

平均住院時間（h）腔鏡組（n=39） 8.23±6.45 10.16±6.42 3.13±3.65開腹組（n=39） 38.12±3.32 38.56±7.42 8.73±2.41 t值 4.21 4.08 5.23 P值 <0.05 <0.05 <0.05組別 下床活動（ml）進食時間（h）

3 討論

隨著生活水平的提高，膽囊結石患者越來越多，臨床治療方法有傳統開腹膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術，兩者特點是前者手術創傷較大、住院時間長、恢復慢、術后并發癥較多。腹腔鏡膽囊切除術具有創傷較小、恢復快、住院時間短、并發癥較少的特點，已成膽囊結石外科治療的常用方法[1]。腹腔鏡膽囊切除術已經成為普外科治療的發展必然趨勢[2]。本研究通過對膽囊結石腹腔鏡和開腹膽囊切除術手術治療的臨床效果進行比較，結果顯示：腹腔鏡膽囊切除手術時間短、手術創傷小、術后恢復快、術后并發癥較少，減輕了患者痛苦，大大縮短了患者治療時間，減輕了經濟負擔。

通過對本研究比較總結：（1）腹腔鏡膽囊切除術成功的關鍵：手術醫師必須具備開腹手術的能力，同時在手術病例的選擇上具備一定的臨床經驗，手術前做好患者病情的檢查及評估，可以最大限度減少手術中改開腹手術的概率。（2）手術中應注意：術中熟悉膽囊臨床解剖，尤其是膽總管、膽囊管解剖變異的病例，防止誤扎膽總管，引起黃疸[3-4]；術中分離膽囊床不能過深，否則會損傷肝組織引起出血，術中如有明顯的出血應止血徹底，止血不是十分徹底的病例放置腹腔引流，以便觀察術后出血情況；術中膽汁外漏時盡量沖洗或擦拭干凈，以免引起腹膜刺激反應，影響術后恢復；手術中大出血或者手術視野無法分別，不宜強行腹腔鏡手術，可改為傳統的開腹手術。（3）腹腔鏡膽囊切除術的要點：膽囊與周圍組織嚴重粘連時，應從解剖右肝下緣開始，可先找到膽囊底部，再緊貼膽囊用電凝鉤或電凝剪仔細分離粘連；膽囊明顯充血水腫，膽囊壁增厚，膽囊張力大，不易鉗夾和牽引時，先行膽囊穿刺減壓以便鉗夾。

腹腔鏡膽囊切除是目前各級醫院逐漸成熟、可靠的手術方式，具有損傷小、恢復快、患者痛苦小、患者認知度高等諸多優點[5-7]，可以常規作為膽囊結石治療的首選方法，同時應掌握好手術適應證，也不能一味追求腹腔鏡手術，導致不良后果，對疑難復雜、診斷尚有疑問的病例開腹手術也是不錯的選擇。

[1] 朱小林，代云俊，胡中生，等.三孔法腹腔鏡膽囊切除術3520例體會[J].蚌埠醫學院學報，2011，12（11）：87-89.

[2] 胡海，黃安華，張文新，等.免氣腹經臍單孔腹腔鏡保膽取石術8例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2010，11（1）：121-123.

[3]劉溪濤，劉俊斌.腹腔鏡膽囊切除術體會[J].中國誤診學雜志，2007，7（22）：52-54.

[4]顧殿華，張建淮，王業波，等.腹腔鏡膽囊切除術后膽管損傷的預防和處理[J].實用臨床醫藥雜志，2008，12（12）：87.

[5]劉遷，張智明，趙興文，等.腹壁懸吊式免氣腹單孔腹腔鏡術研究進展[J].重慶醫學，2011，33（11）：79-81.

[6]海笑.腹腔鏡膽囊切除術與傳統膽囊切除術的臨床對比分析[J].中國醫學創新，2011，8（16）：144-145.

[7] 唐永東.老年患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床療效觀察[J].中國醫學創新，2011，8（11）：152-153.