消化內鏡下黏膜切除術治療48例食管黏膜下腫瘤臨床分析

李華茹

食管黏膜下腫瘤以平滑肌瘤最為常見，可占食管良性腫瘤60%～70%，另外還有神經纖維瘤、脂肪瘤等。手術切除是其唯一有效治療方式，以往的開胸手術具有創傷大，恢復慢的特點[1]。我們知道食管黏膜層腫瘤多可通過內鏡進行切除，隨著內鏡技術的不斷發展，越來越多的醫生考慮是否可以通過內鏡對黏膜下腫瘤進行切除。本研究通過對48例食管黏膜下腫瘤在消化內鏡輔助下進行切除取得不錯效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月-2012年3月期間筆者所在醫院收治的食管黏膜下腫瘤患者80例，隨機分為兩組。其中對照組32例，男19例，女13例；年齡41～72歲，平均（54.48±8.26）歲；腫瘤直徑0.5～3.5 cm，平均（1.48±0.38）cm；其中食管中段17例，下段12例，上段3例。觀察組48例，男29例，女19例；年齡42～70歲，平均（55.03±8.12）歲；腫瘤直徑0.5～3.5 cm，平均（1.52±0.31）cm；其中食管中段26例，下段18例，上段4例。兩組患者均經影像學檢查證實為食管黏膜下腫瘤，且均為平滑肌瘤，均有不同程度的吞咽困難、食管異物感以及胸骨后疼痛等不適。兩組性別、年齡、腫瘤大小以及位置等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者采取靜脈全麻，給予雙腔氣管插管，健側單肺通氣，采取左側臥位。于腋中線7、8肋間做胸腔鏡觀察孔，于腋前線第4、5肋間和肩胛下角線第8肋間做操作孔。對于下段食管腫瘤可取腋后線6、7肋間做觀察孔，腋中線7、8肋間以及腋前線6、7肋間做操作孔。放置操作器械。在胸腔鏡直視下對縱隔胸膜行電凝切開，對腫瘤所在部位周圍的食管進行全周分離，并包繞紗布帶進行牽引。使用電刀對腫瘤表面肌層以及腫瘤包膜進行切開，沿切開間隙鈍性分離腫瘤并完整摘除。胸腔內注水，胃鏡進行充氣，觀察黏膜是否有破損。對食管肌層進行間斷縫合。于腋中線第7肋間留置引流。

1.2.2 觀察組患者氣管插管麻醉，取左側臥位，給予2～3 L/min低流量吸氧，并對口鼻分泌物進行及時清除，保持呼吸道通暢。術中充CO2氣體，于內鏡前端安裝透明帽，進鏡。發現腫瘤后以腎上腺素生理鹽水+靛胭脂于其靠近口腔側距離5 cm位置進行黏膜下注射，使用HOOK刀將隆起的黏膜進行縱行切開，并逐步分離，直至顯露瘤體。使用HOOK刀對瘤體及周邊組織進行小心分離，逐步剖離腫瘤，并使用圈套器將其完整取出。在手術過程中遇有小血管時使用氬氣刀進行處理，遇有較大血管使用止血鉗鉗夾后電凝止血。

1.3 觀察指標 統計兩組患者手術時間、術中出血時間以及術后住院時間并進行比較。對兩組患者進行隨訪，觀察有無并發癥。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療過程觀察組患者手術時間、術中出血量以及術后住院時間均明顯少于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量以及術后住院時間比較（±s）

表1 兩組患者手術時間、術中出血量以及術后住院時間比較（±s）

*與對照組相比，P<0.05

對照組（n=32） 118.61±24.58 65.83±22.06 8.29±2.24觀察組（n=48） 52.76±15.64* 31.57±21.72* 4.55±0.87*

2.2 術后并發癥兩組患者均給予3～6個月隨訪，未發現嚴重并發癥。

3 討論

隨著醫學的不斷發展以及人們生活水平的不斷提高，手術方式的選擇越來越傾向于損傷小、恢復快。消化內鏡輔助下黏膜切除術治療黏膜下腫瘤在完整切除腫瘤的同時可以最大限度的保持消化道的生理功能完整性[2-3]。

食管平滑肌瘤是臨床最為常見的食管良性腫瘤，多位于黏膜肌層[4]，少數位于固有肌層，其表面均覆蓋正常的食管黏膜組織。對于位于固有肌層的患者而言，其腫瘤下食管壁相對較薄，且漿膜層多不完整，如果不能妥善處理，容易造成穿孔，很長時間以來都被認為是內鏡下切除的禁忌證。本研究中我們在距離腫瘤3～5 cm的位置建立黏膜下隧道，使腫瘤包膜逐漸顯露后于直視下進行剝離、取出，這樣即使出現穿孔，也可以通過金屬夾將隧道口進行快速而簡單的閉合，從而增加了手術的安全性。在進行手術時通過注射于黏膜下形成了一個具有保護作用的水墊，充分分離了病灶黏膜下層和肌層，并增加了局部黏膜下層的厚度，減少了穿孔風險，但是注射的液體可以被組織所吸收，因此往往需要反復注射。CO2是體內正常的新陳代謝產物，具有較高的血液溶解度和快速組織吸收力，選擇CO2氣泵進行充氣，及時術中出現皮下氣腫，也可以較快的吸收，不會引起嚴重的不良后果。術中遇有血管應進行預防性止血，避免出血而導致視野受到影響，而發生出血后反復進行止血對黏膜層而言也是一種損傷，對于出血量較大者應適時停止手術。本研究中觀察組患者手術時間、術中出血以及術后住院時間均明顯少于對照組，且與對照組一樣無嚴重并發癥發生。說明消化內鏡下黏膜切除術治療食管黏膜下腫瘤具有損傷小、恢復快等優點，是一種安全的治療方式。

[1] 趙虎，劉桐林.電視胸腔鏡與小切口開胸手術治療食管良性疾病的比較[J].中華外科雜志，2007，45（22）：1533-1535.

[2] 周平紅，姚禮慶，徐美東，等.內鏡黏膜下剝離術治療消化道固有肌層腫瘤[J].中華消化內鏡雜志，2008，25（1）：22-25.

[3] 周平紅，姚禮慶，秦新裕，等.無腹腔鏡輔助的內鏡全層切除術治療源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤[J].中華消化內鏡雜志，2009，26（12）：617-621.

[4] 王永剛，張如剛，張德超，等.食管平滑肌瘤的診斷與外科治療[J].中華腫瘤雜志，2002，24（4）：394-396.