傷椎植骨置釘預防椎體矯正度丟失的臨床研究

盧小健 郭小明 曾丹陽 呂厚忠 陳和平

胸腰椎骨折是骨科臨床的多發病，約占脊柱骨折的50%～70%。傳統治療方法為后路短節段椎弓根螺釘內固定，傷椎相鄰上、下椎體輔以支持棒連接，具有手術解剖簡單、操作較容易、近期療效滿意等優點[1]。然而，單純的后路椎弓根內固定并不能為胸腰椎骨折患者提供足夠的穩定性；長期隨訪后發現傷椎矯正度丟失嚴重，甚至伴有內固定疲勞、斷裂，嚴重者需要再次手術[2]。目前對于傷椎處置成為熱點，經傷椎椎弓根植骨置釘內固定是否能對脊柱前中柱產生額外的力學支撐而改善術后遠期療效，學界尚無定論，但傾向于認可傷椎處置的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月-2010年12月本院采用椎弓根內固定系統治療的43例胸腰椎骨折患者，其中男25例，女18例；年齡18～60歲，平均（33.7±8.2）歲。43例均為單節段新鮮椎體骨折，損傷節段：T12 14例，L1 17例，L2 7例，L3 5例，均不存在明顯骨質疏松。神經損傷情況按ASIA分級評定：A級1例，B級7例，C級18例，D級15例，E級2例。椎管內占位30%～82%不等。其中傷椎處置組20例，傷椎未處置組23例。隨訪時間：術后12～22個月，平均17.6個月。

1.2 手術方法 患者采用全麻，俯臥位，術前常規X線標記定位傷椎，后方正中入路顯露傷椎及上下相鄰椎體。傷椎處置組先行體位復位法復位，C型臂輔助透視下于傷椎上下椎體分別擰入椎弓根螺釘，并放置好連接棒，進行適度預撐開。然后經傷椎兩側椎弓根置入椎弓根釘并隨即取出，反復擴張釘道至最大內徑。同時通過此通道，C臂透視下用不同弧度的椎弓根開路錐在傷椎內撬撥上下終板，使復位滿意并形成空洞。經釘道向椎體內植自體骨粒。自體骨來自減壓時咬除的棘突及椎板，修剪成0.3 cm×0.3 cm×0.3 cm大小，經椎弓根釘道加壓植入傷椎，植骨塊擠壓密實不留縫隙，傷椎置入椎弓根釘，較上下椎體椎弓根螺釘短約1 cm。安放連接桿，兩側交替撐開以繼續恢復椎體高度。C臂確認傷椎椎體高度及脊柱生理曲度滿意后，沖洗并閉合傷口，常規放置負壓引流。術后臥床4～6周，腰圍保護3～6個月，術后第3天開始行腰背肌背伸功能鍛煉。傷椎未處置組復位內固定方法同上，自體骨粒制備完成后置于雙側橫突間。兩組均依是否有神經癥狀、椎管容積改變情況來決定是否行椎板減壓等。

1.3 療效評定 根據側位X線片結果分別測量術前、術后即刻、術后15個月時的椎體前緣高度及相應的cobb角。同時測量相應傷椎上、下位椎體的前緣高度。計算出相應時段的椎體壓縮率。傷椎壓縮前原始高度=（傷椎上椎體前緣高度+傷椎下椎體前緣高度）/2，椎體壓縮率=（傷椎原始高度-傷椎前緣高度）/傷椎原始高度×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術前椎體壓縮率及cobb角比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后即刻和術后15個月時傷椎處置組椎體壓縮率及cobb角均小于傷椎未處置組，差異具有統計學意義（P<0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者椎體壓縮率及cobb角比較（±s）

表1 兩組患者椎體壓縮率及cobb角比較（±s）

cobb 角（°）組別 椎體壓縮率（%）術前 術后即刻 術后15個月 術前 術后即刻 術后15個月傷椎處置組（n=20） 40.7±16.5 2.9±1.1 4.2±1.9 23.7±6.5 4.6±1.1 6.8±1.7傷椎未處置組（n=23） 39.6±15.7 5.2±1.5 14.5±3.9 24.3±7.6 6.8±1.2 12.2±5.4 P值 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05

3 討論

胸腰椎骨折是骨科臨床的多發病，約占脊柱骨折的50%～70%，而爆裂型骨折占脊柱外傷的10%～20%。胸腰椎爆裂性骨折以椎體前中柱爆裂性破碎移位、骨折塊向椎管內移位為特點，且多伴脊髓損傷。就單節段胸腰椎骨折而言，傳統手術是行上下椎體固定，即對傷椎上下各一節段的椎體行雙側椎弓根螺釘內固定，傷椎相鄰上、下椎體輔以支持棒連接后撐開，通過前后縱韌帶的張力使傷椎骨折塊復位，4枚螺釘結合固定棒形成力學支架，維持術后脊柱穩定[3]。后路椎弓根內固定系統治療胸腰椎骨折具有手術解剖簡單、操作較容易、近期療效滿意等優點。然而，單純的后路椎弓根內固定并不能為胸腰椎骨折患者提供足夠的穩定性；同時，盡管椎體高度獲得大部分恢復，但椎體內骨小梁支架結構并未同時恢復，致使椎體呈空殼樣變，失去支撐能力，遠期可能會發生椎體塌陷和矯正度丟失、椎體后凸畸形、神經壓迫等一系列并發癥，給患者帶來二次痛苦等缺點[4-6]。

胸腰椎骨折傳統治療術后遠期椎體塌陷和矯正度丟失已經成為術者需要面對的難題，目前，研究熱點集中于對于傷椎的處置。對傷椎處置當前認可的措施主要包括經傷椎單純植骨及經傷椎植骨置釘技術。盡管經傷椎椎弓根植骨和（或）置釘內固定是否能對脊柱前中柱產生額外的力學支撐而改善術后遠期療效尚無定論，但醫學界普遍接受經傷椎椎弓根植骨制定技術在胸腰椎骨折手術的應用價值，傾向于認為能減少遠期椎體塌陷和矯正度丟失的發生[7]。

胸腰椎骨折治療的目的是恢復受傷椎管管徑，解除脊髓神經壓迫，恢復傷椎高度，維持脊柱的正常序列和生理曲度，通過復位、內固定、植骨融合來重建脊柱的穩定性[8]，使患者能夠早期活動，為康復訓練創造條件。就脊柱穩定性而言，前中柱起80%的作用，后柱僅起20%的作用，因此，恢復脊柱前中柱的穩定性是防止術后椎體塌陷、矯正度丟失及內固定失敗的重要措施。對于椎體前中柱高度丟失者，傳統手術在進行后路撐開復位手術時，由于椎體內骨小梁支架結構已被破壞且不可恢復，故會形成椎體內腔隙，腔隙內形成的較大血腫很難骨化，僅表現為部分纖維連接。傳統手術單純行后外側植骨并不能改善前中柱的椎體內空洞，脊柱穩定性仍然不足，后期仍可導致內固定斷裂等并發癥的發生。而如若采用經傷椎椎弓根行椎體內植骨技術，則可增強前柱的支撐能力，有效消除傷椎的“蛋殼”效應，即時增加椎體骨容量和脊柱前柱的抗壓穩定性，起到對椎體的部分機械撐開作用；同時，待骨性愈合后還能進一步維持椎體前柱高度及脊柱的生理曲度，遠期療效優異[9]。同樣，傳統非經傷椎置釘方法對傷椎本身無直接施加固定應力，僅是間接固定，術后傷椎受到上下椎體的擠壓卻無應力分擔傳導，椎體高度難以維持。經傷椎椎弓根固定，通過在傷椎置入螺釘，一方面可以直接復位骨折椎體，另一方面通過在傷椎建立支點，可以更好地縱向撐開骨折椎與相鄰椎體，從而有效恢復傷椎椎體高度；而且傷椎置入螺釘后，可以降低傳統的4枚螺釘固定所造成的平行四邊形效應，改善螺釘的應力分布，增強對傷椎的支撐，維持椎體前柱高度及脊柱的生理曲度[10]。本研究結果顯示，經傷椎椎弓根植骨置釘術后傷椎高度及cobb角獲得很好的恢復，晚期未出現椎體高度明顯丟失、Cobb角明顯變小等并發癥，與傳統非經傷椎固定植骨手術的對比結果亦提示，經椎弓根植骨置釘可以很好地恢復并能長期有效地維持術后傷椎高度，減少椎體矯正度丟失，療效滿意。

總之，經傷椎椎弓根行椎體內植骨置釘技術，既加強后柱的穩定性，又解決前柱骨缺損的問題，增加前柱抗壓穩定性，不僅能有效重建椎體高度，而且能長期維持傷椎高度，避免了遠期椎體塌陷及矯正度丟失帶來的一系列并發癥。

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