腹腔鏡大子宮肌瘤剔除術前應用曲普瑞林的臨床研究

莊良武 陳捷 陳麗笙 王小紅 林嵐

近年來，隨著婦科腹腔鏡技術的發展及患者對保留子宮的意愿增強，臨床實踐中行保留子宮的腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術病例明顯增加[1]。大肌瘤由于血供豐富且占據盆腔空間，術中操作空間小、出血多且縫合難度大，給婦科腔鏡醫師行微創治療帶來極大挑戰。為了解決上述問題，本院自2008年5月-2013年5月對65例擬行腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術的患者在術前予曲普瑞林藥物預處理，3個療程后手術，并與同期直接行腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術的70例患者進行了臨床對比研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月-2013年5月本院收治的有生育要求的大子宮肌瘤患者135例，年齡17～44歲，均要求保留子宮，術前經B超或MRI考慮子宮肌壁間肌瘤患者112例，闊韌帶肌瘤23例；依據患者意愿是否接受曲普瑞林藥物預處理分為研究組65例，對照組70例。研究組平均（28.3±4.7）歲，肌瘤（1.4±0.6）個，首診肌瘤最大直徑為（11.8±2.6）cm；對照組平均（32.4±5.2）歲，肌瘤（1.3±0.7）個，首診肌瘤最大直徑為（12.3±2.5）cm。有性生活史患者術前經宮頸TCT檢查排除宮頸病變，對可疑患者術前行宮腔鏡檢查及診斷性刮宮排除內膜病變；患有高血壓、糖尿病、冠狀動脈性心臟病、哮喘以及出血性疾病患者術前均予以有效治療。兩組均行腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術或闊韌帶肌瘤剔除術，術后病理證實均為子宮平滑肌瘤，其中富于細胞平滑肌瘤8例，囊性變6例。兩組患者的年齡、肌瘤大小以及肌瘤個數比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 研究組65例患者術前行肌肉注射用醋酸曲普瑞林（商品名：達菲林，博福-益普生制藥有限公司，3.75 mg/支）預處理，3.75 mg/次，首次于月經第2天注射，之后每間隔28 d注射1次，3個療程后行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，對照組70例直接行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術。135例均在氣管插管，全身麻醉下行腹腔鏡手術治療，采用德國STORZ腹腔鏡及其配套設備，手術操作按照《婦科腹腔鏡手術學圖譜》進行操作。術后常規靜脈予縮宮素40 U經微注泵泵入2 d，以減少術后出血。

1.3 觀察指標 手術時肌瘤最大徑、手術時間、手術出血量、盆腔引流量、排氣時間及術后住院時間。

1.4 統計學處理 采用SPSS 10.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組子宮肌瘤最大直徑比較 研究組首診肌瘤最大直徑為（11.8±2.6）cm，對照組首診肌瘤最大直徑為（12.3±2.5）cm，比較差異無統計學意義（P>0.05）。研究組行3個療程治療后肌瘤最大直徑為（7.6±1.5）cm，與治療前比較，瘤體明顯縮小；兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組手術情況比較 經3個周期曲普瑞林治療后，研究組子宮肌瘤明顯縮小，手術難度明顯降低，且手術時間、術中出血量、盆腔引流量、排氣時間及術后住院時間均明顯優于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

組別 肌瘤最大徑（cm） 手術時間（min） 術中出血量（mL） 盆腔引流量（mL） 排氣時間（h） 術后住院時間（h）研究組（n=65） 7.6±1.5 67.2±13.3 35.4±12.2 50.6±13.4 13.5±2.4 75±5.2對照組（n=70） 12.3±2.5 85.0±15.3 90.6±22.5 15.9±15.5 35.4±3.2 110±3.4 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

隨著腹腔鏡設備的不斷發展及腹腔鏡技術的普及，婦科醫師能通過腹腔鏡對大多數子宮肌瘤行微創手術治療[2]。但對于子宮大于12孕周，肌瘤直徑大于9 cm的需要保留子宮的病例，由于術中手術操作空間小、出血量多、瘤腔深及縫合困難等因素，導致無法行腹腔鏡治療或中轉開腹的幾率明顯增多。尤其術后有生育要求的患者，對子宮切口選擇、切口縫合對合情況要求更高，目前對腹腔鏡手術醫師而言，在臨床實踐中仍是極大的挑戰[3]。

曲普瑞林是一合成十肽，是天然促性腺激素釋放激素的類似物（GnRH-a）[4]，在腦垂體水平抑制FSH、LH釋放，進而全面降低卵巢釋放雌、孕激素水平，使體內處于“去勢”狀態，達到減少子宮血供，縮小瘤體體積的目的。本研究所使用的注射用曲普瑞林是緩釋劑型，肌肉注射后藥物首先經歷一個初始釋放階段，隨后進入有規律的均勻釋放階段，持續釋28 d，故而每28天施藥一次。依本研究結果提示，3個療程后子宮體積、肌瘤體積明顯縮小，患者一般狀況明顯好轉，貧血改善，更有利于接受手術治療；同時手術時間縮短，術中出血量減少，手術安全性增加。當然，也應該留意患者低雌癥狀，如潮熱出汗、乏力、性生活障礙、性格改變以及骨痛等。若上述癥狀嚴重者，可監測血清E2水平，保持E2水平在110～165 pmol/L范圍內，可有效減少GnRH-a類藥物出現副反應[5-9]。由于應用曲普瑞林后可明顯縮小肌瘤體積，可能因肌瘤縮小在術中無法找尋，造成肌瘤殘留，所以對于伴發小肌瘤及多發肌瘤的病例不建議使用曲普瑞林預處理，臨床實踐中應予以重視。

腹腔鏡手術過程中，對于大的肌壁間肌瘤，肌瘤剔除前宮肌注射垂體后葉素，因兼含縮宮素及抗利尿激素，且后者對收縮血管平滑肌有效，故而更有利于子宮收縮、減少出血。肌壁切開寧深勿淺，全層切開更有利于肌壁回縮止血。肌瘤剔除后留下巨大的瘤腔需要及時有效的縫合，特別是瘤腔穿透子宮內膜的病例對縫合技巧要求更高。本院采用1號可吸收線，尖頭圓體，針體對肌纖維損傷小，同時縫合線足夠粗，可避免縫合過程強力牽拉導致斷線。對于不透宮腔的瘤腔肌壁行兜底連續不鎖邊縫合外加漿肌層包埋縫合，對于透宮腔的瘤腔肌壁行雙層縫合，要求縫合可靠，不留死腔。術中縫合時間超過30 min，出現子宮收縮不良時可靜脈使用縮宮素促宮縮。術后常規靜脈予縮宮素40 U經微注泵泵入2 d以減少術后出血，微注泵使用時間及縮宮素使用量可參考盆腔引流情況酌情增加。

本研究結果提示，經過藥物預處理后肌瘤體積明顯縮小，減少術中出血量，提高了大子宮肌瘤的腹腔鏡手術安全性，更有利于患者術后恢復，是值得推廣的一個臨床實踐。

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