腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術的對比研究

陳榕

膽囊疾病的治療特別是膽囊結石的治療一直都是世界性的課題。目前，治療良性膽囊疾病的方法仍以手術為主，傳統(tǒng)開腹手術雖能達到切除膽囊的目的，但手術創(chuàng)傷較大、術后并發(fā)癥較多，給患者帶來了巨大痛苦和不便[1]。而腹腔鏡膽囊切除術卻很好地解決了這些問題。本文通過比較手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術中術后并發(fā)癥以及術后住院時間來對比兩種術式。本科對2012年1-12月60例行膽囊結石手術的60例患者進行療效觀察。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在本院2012年1-12月確診為膽囊結石的患者中隨機選取行腹腔鏡膽囊切除術（LC）組患者30 例和開腹膽囊切除術組（OC）組30例患者作為研究對象。其中男23例，女37例，年齡20～60 歲，平均 40.7 歲，病史 1個月～9 年，平均 11 個月。臨床表現(xiàn)為反復出現(xiàn)右上腹部劇烈絞痛，向肩、背放射，可伴惡心、嘔吐；如同時伴有膽囊急性炎癥患者可出現(xiàn)右上腹壓痛反跳痛（+），Murphy 征（+），中性粒細胞升高；B超檢查明確膽囊內(nèi)結石個數(shù)及準確部位，排除肝內(nèi)及肝外膽管結石。兩組患者在年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 LC組與OC組術前一般情況比較

1.2 治療方法及術后處理

1.2.1 術前處理 完善術前檢查，如三大常規(guī)、血型、凝血四項、生化、肝膽脾胰B 超、輸血前五項、心電圖、胸片等，排除手術禁忌證。

1.2.2 手術方法 LC組：LC組患者均采用氣管插管靜脈復合麻醉，取頭高腳低位，于臍下做一弧形切口，用氣腹針穿刺腹壁建立氣腹，將氣腹控制在12～14 mm Hg之間，分別在劍突下、腋前線與肋弓交界處導入穿刺管，在腹腔鏡的視野下逐步剝離膽囊脂肪組織，先探查膽囊的解剖位置，其中包括膽總管的位置和粘連范圍、膽囊三角，逐步分離出膽囊，解剖出膽囊管，在距膽總管約0. 5 cm處膽囊管的近端上鈦夾2枚，遠端上鈦夾1枚，于兩枚鈦夾中間剪斷膽囊管，在膽囊三角處分離出膽囊動脈，在其近端上鈦夾2枚，并將其遠端電凝切斷，將膽囊從劍突下孔取出，如果術中出血較少，一般可不放引流管[2]。

OC組均采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，取平臥位，經(jīng)右腹直肌切口或右肋緣下斜切口進腹，常規(guī)探查腹腔內(nèi)臟器情況，再逐步分離出膽囊，解剖出膽囊管，在膽囊三角內(nèi)分離出膽囊動脈，在其近端結扎兩道，將其遠端切斷，然后在準確辨明了膽囊管、膽總管、肝總管三者關系后，在距膽總管約0.5 cm處膽囊管近端結扎兩道，剪斷膽囊管，并移除標本，反復沖洗腹腔，放置腹腔引流管。縫合切口。

1.2.3 術后處理 靜脈應用抗生素2～3 d，規(guī)律口服熊去氧膽酸和消炎利膽藥物（消炎利膽片或膽舒膠囊） 3個月，必要時服用降膽固醇藥物。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用軟件PEMS 3.1進行統(tǒng)計分析，計量資料（±s）表示，兩組均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

LC組在手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術中和術后并發(fā)癥以及術后住院時間各方面均優(yōu)于OC組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 LC組與OC組術中、術后資料比較

3 討論

3.1 兩者適應證的比較 LC由于受到多種因素的局限，如器械、術者操作的熟練程度不同以及手術組人員配合熟練程度，所以手術適應證范圍一般都較OC窄[3]。因此，適應證應該把握準確，一般多選擇年齡比較適中，病程較短，癥狀較輕的患者，且B超顯示膽囊清楚，并能夠耐受住全麻且基礎疾病較少的膽囊結石伴有慢性膽囊炎或膽囊息肉的患者，以便增加手術的安全性[4]。而OC則完全可以不受到明顯限制，適用于各種類型的膽囊疾病。

3.2 兩者手術操作的比較 OC術式都采用經(jīng)右腹直肌或右肋緣下切口，手術切口較長，而且腹部肌肉因受到拉鉤的牽拉從而會導致?lián)p傷腹肌的可能。此外，如果膽囊位置比較深的話，在手術中當中手術視野的暴露、操作、止血等方面都會造成一定困難。而LC術式解決了這個問題。LC是戳孔進腹，腹壁肌肉損傷小[5]，并且腔鏡具有OC所沒有的功能，即放大功能，該功能使手術視野顯露十分清晰，在解剖、分離、切割、止血等方面也十分方便。所以術中出血少，手術時間短[6-7]。另外，腹腔鏡膽囊切除術由于形成了氣腹能夠使腹腔中的各種臟器間相互的距離逐漸被拉大，有利于顯示不同的臟器，降低術中臟器損傷的可能性[8]。且對于年齡較大、體質較弱以及不適合接受開腹手術治療的患者同樣適用[9]。

3.3 LC與OC術后治療及恢復的比較 LC術創(chuàng)傷比較小，一般第1天便可以下床適當活動，促進胃腸功能的恢復；而OC由于腹部手術切口較大，術后患者普遍感到疼痛明顯，所以患者懼怕過早地下床活動，胃腸功能恢復的時間相對較長。由于技術的更新?lián)Q代，目前，腹腔鏡膽囊切除手術中使用雙極電凝，其優(yōu)點體現(xiàn)在處理膽囊漿膜層時幾乎可以達到無出血，故LC術對機體的創(chuàng)傷打擊是比較小的，體現(xiàn)了腹腔鏡手術的微創(chuàng)優(yōu)勢[10]。

另外，OC術的手術切口比較長，因而切口恢復時間相對較長。同時，為了防止手術切口的感染，所以抗生素的使用時間相對也會延長。OC相對于LC術更容易發(fā)生脂肪液化、切口感染、瘢痕增生等。

3.4 關于膽囊切除術的討論 LC術將膽囊結石的治療帶入了一個新的時代。然而對于膽囊結石患者是否必須切除膽囊的爭論始終存在。膽囊切除術后有很多并發(fā)癥，比如結腸癌變、十二指腸液反流、膽總管結石復發(fā)率增高等等。

盡管膽囊切除術已成為目前治療膽囊結石最有效的方法，但膽囊是人體內(nèi)一個重要的消化器官，并具有多種消化作用，所以保膽取石術已引起醫(yī)者的注意，腹腔鏡下保膽取石術以后或將得到全面的研究和推廣，使得不同類型膽囊結石、不同適應證得到最好的治療。

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