肝部分切除聯合膽道鏡手術治療肝內膽管結石臨床觀察

鄒勇

肝內膽管結石是指分布在左右肝管匯合部以上的結石，多發生在二級以上膽管，該病具有殘石率高、手術再發率高以及結石復發率高的特征[1]。肝內膽管結石是我國常見膽道疾病，據流行病調查學顯示我國肝內膽管結石發病率占全部膽結石患者的16%～18%、而術后殘石率則可高達30.36%。為了降低其術后殘石率和再手術率，筆者將采用聯合膽道鏡手術治療肝內膽管結石，選取本院患肝內膽結石患者200例臨床資料，其中120例采用術中使用膽道鏡，80例術中未使用膽道鏡，對兩組治療效果進行對比分析，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月-2012年5月于本院接受治療的肝內膽管結石患者200例，其中男127例，女73例，年齡19～75歲，平均年齡（48.0±4.3）歲。所有患者均存在反復發作的膽管炎癥或梗阻性黃疸病史，病程3.4個月～32年，平均（7±4.3）年。結石情況：左肝管內114例（57%），右肝管內61例（30.5%），左右肝內膽管25例（12.5%）。其中合并肝外膽管內結石145例（72.5%），合并膽管狹窄8例（4%），合并左肝管狹窄16例（8%），合并右肝管狹窄9例（4.5%），合并部分肝萎縮12例（6%），合并肝門部膽管狹窄6例（3%），合并肝硬化4例（2%）。將其分為治療組120例使用膽道鏡和對照組80例未使用膽道鏡，治療組男74例，女46例，年齡19～64歲，平均46.2歲；對照組男53例，女27例，年齡24～75歲，平均44.7歲，兩組患者在年齡、性別方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 （1）肝部分切除術：患者麻醉后，根據其結石分布情況和并發癥性質、嚴重程度采用多種術式，包括單純肝葉部分切除術、膽囊切除術聯合肝葉部分切除術、肝葉規則切除術合并膽總管切開引流術。術后患者行有效護理和營養支持。（2）肝部分切除術聯合膽道鏡切除：患者在治療前行詳細檢查，應用纖維膽道鏡直接觀察肝內外膽管，了解是否有無結石或蛔蟲殘留、肝內膽管相對狹窄及膽道內新生物的存在，對肝內膽管結石患者在膽道鏡直視下取石，均經肝外膽管切口或聯合肝斷面膽管途徑進行處理，對較大嵌頓結石可在碎石或沖洗至較大肝管后取石。為了有利于手術后膽道鏡取石治療，手術中做到最大能力取凈大結石，尤其是避免嵌頓結石的嵌留，同時應解除膽管狹窄[2]。

1.3 療效判定標準 有效：患者術后膽道癥狀全部消失、患者能夠恢復正常的工作、學習與生活，并且術后結石沒有復發；一般：患者膽道癥狀基本消失，有一些不典型的腹部疼痛感，并且肝內膽管內還存在有少量或單個的小結石，但不影響患者的生活狀態，能夠進行正常工作與學習；較差：患者腹痛或膽管炎癥狀不定時出現，有的患者甚至因結石復發而再一次進行手術治療[3]。總有效=有效+一般。

1.4 統計學處理 采用SPSS 12.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后療效比較 治療組總有效率98.33%，高于對照組的90.00%（P<0.05），見表1。

表1 兩組術后療效比較

2.2 兩組殘石率比較 治療組術后殘石率36.7%，低于對照組的60.0%，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組殘石率比較

3 討論

肝內膽管結石病又稱為肝膽管結石病是膽管結石的一種類型，它是指肝總管、左右肝管匯合部及其肝內各級膽管內的結石同時合并膽管的炎癥、狹窄、肝纖維化及肝功能障礙等多種并發癥。肝內膽管結石的治療非常困難，以往傳統治療肝膽管結石術后殘留結石發生率可高達30%～96%，肝內膽管結石的成因與膽道寄生蟲、膽道感染、膽汁瘀滯、膽管變異、膽汁引流不暢等因素有關，其中以蛔蟲殘骸或肝吸蟲為核心的結石較常見[4]。由于結石和狹窄等阻塞因素的存在，容易使肝內膽管反復發生化膿性感染，不僅加重了結石和狹窄的阻塞，也容易對肝膽發生更嚴重的損害導致其發生病變，病變晚期則可發生膽汁性肝硬化等，長期存在肝內膽管結石容易刺激體肝膽變異發生癌變。

在肝內膽管結石的多種手術方法中，肝切除手術的術后優良率比較多，殘石發生率最低，但同時該手術的并發癥發生率較高。肝內膽管結石外科治療的基本原則是“解除梗阻、清除病灶，通暢引流”[5]。對于患有復雜的肝內膽管結石患者在進行肝膽切除手術后仍存在高殘石率及高復發率，導致患者進行多次手術，纖維膽道鏡技術最重要的臨床貢獻就是治療肝內膽管結石，效果更佳、安全、有效、痛苦小等。在肝內膽管結石手術中肝切除聯合纖維膽道鏡可達到更好的效果，它避免了以往肝內膽管結石手術的盲目性，有助于取出肝內大結石或嵌頓結石，這樣可為術后應用膽道鏡以取凈肝內膽管殘留結石奠定良好的基礎。手術后膽道鏡取石治療是外科手術的延續與補充[6-9]。作為肝膽切除手術雖然存在自身優點，但也不能避免結石的殘留，治愈療效較差的患者往往會進行第2次手術，而術后應用膽道鏡以及相關碎石措施是目前治療肝內膽管結石的有效輔助方法之一，該種方法的存在可以大大降低殘存結石和手術并發癥的發生率。

肝部分切除聯合膽道鏡手術治療肝內膽管結石是治療效果最好的方法，也是降低術后殘石率和復發率最有效的方法，雖然肝部分切除聯合膽道鏡手術治療效果仍然存在一些弊端，但是它已經大大降低了患者復發率以及術后殘石率，在一定程度上解決了多年來臨床不能解決的問題，特別在高齡或肝硬化患者的治療上[10-11]。筆者為了進一步研究肝部分切除聯合膽道鏡手術治療肝內膽管結石的效果，選取本院治療肝內膽管結石患者200例臨床資料，將其分為120例患者治療肝內膽管結石手術中使用膽道鏡和80例患者治療肝內膽管結石手術未使用膽道鏡，兩組治療療效及殘石率比較差異均具有統計學意義（P<0.05），表明使用膽道鏡進行治療肝內膽管結石是非常有效的方法，具有良好的臨床效果，值得外科醫生進一步推廣應用及研究。

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