99例無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法臨床分析

平燕

會(huì)陰產(chǎn)傷的發(fā)生率是評(píng)價(jià)產(chǎn)科質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。對(duì)產(chǎn)婦而言，如何以痛苦最輕，影響最小的方式分娩是許多產(chǎn)科從業(yè)人員關(guān)心的重要問(wèn)題，隨著人們生活水平的提高和保健意識(shí)的增強(qiáng)，產(chǎn)婦及其家屬對(duì)產(chǎn)科質(zhì)量的要求也越來(lái)越高，采取有效的措施預(yù)防會(huì)陰產(chǎn)傷的發(fā)生，為患者提供安全的助產(chǎn)服務(wù)，具有重要的臨床意義和社會(huì)價(jià)值。無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生的少干預(yù)理念，給產(chǎn)婦和胎兒一個(gè)自然低創(chuàng)的分娩模式，本院于2012年底開(kāi)展這項(xiàng)助產(chǎn)新技術(shù)，本文通過(guò)回顧性分析無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生與傳統(tǒng)托肛保護(hù)會(huì)陰接生法在會(huì)陰裂傷及第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量等方面進(jìn)行比較，探討無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生的操作要點(diǎn)及臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2013年3月本院采用無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生產(chǎn)婦99例作為觀察組，患者年齡（27.49±2.90）歲，孕37～41周，同時(shí)選取同期分娩的采用傳統(tǒng)托肛法保護(hù)會(huì)陰產(chǎn)婦99例作為對(duì)照組，患者年齡（28.27±2.80）歲，孕37～41周，兩組產(chǎn)婦均為經(jīng)陰道分娩的足月、單胎、頭位初產(chǎn)婦。骨盆測(cè)量均在正常范圍，無(wú)會(huì)陰側(cè)切指征，無(wú)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)及胎兒宮內(nèi)窘迫，無(wú)妊娠期并發(fā)癥、產(chǎn)前通過(guò)產(chǎn)檢及B超排除巨大兒和生長(zhǎng)受限兒等。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法，產(chǎn)婦臥于多功能電動(dòng)產(chǎn)床上，床尾抬高30°，呈半臥位，宮縮時(shí)產(chǎn)婦雙手抱膝屈曲，貼近腹部，臀部抬高2～3 cm，臀裂以下離開(kāi)床面，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓，在宮宿間歇時(shí)停止，當(dāng)胎頭撥露3 cm左右時(shí)，根據(jù)情況準(zhǔn)備接生，待胎頭撥露至?xí)庴w后聯(lián)合緊張時(shí)單手開(kāi)始控制露頭速度，同時(shí)不要有協(xié)助胎頭俯屈的動(dòng)作，不干預(yù)胎頭娩出角度和方向。建議著冠前不超過(guò)1 cm的娩出速度，雙頂徑娩出時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦均勻短暫用力，一般都可在宮縮時(shí)娩出，無(wú)需刻意協(xié)助仰伸，放棄傳統(tǒng)右手對(duì)會(huì)陰托壓的保護(hù)動(dòng)作，讓胎頭緩慢地以仰伸方式依次娩出頂骨、枕骨、額骨、鼻、口、頦。速度可較前略快，當(dāng)胎頭娩出后，擠凈口鼻黏液，不要急于讓胎肩娩出，耐心等待下一次宮縮，宮縮時(shí)雙手托住胎頭，產(chǎn)婦用力，盡量讓胎肩自然復(fù)位，娩出，最后勻速出胎體。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的托肛法。胎頭撥露至需要保護(hù)會(huì)陰時(shí)，消毒會(huì)陰巾放于陰道口與肛門皮膚之間，以右手拇指與其余四指分開(kāi)，利用手掌大魚(yú)際肌及手腕部力量頂住會(huì)陰部，宮縮時(shí)向上內(nèi)方托壓，間歇時(shí)保護(hù)會(huì)陰手稍放松.以免擠壓過(guò)久引起會(huì)陰水腫，保護(hù)會(huì)陰直至胎兒娩出[1]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 會(huì)陰裂傷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）會(huì)陰完整：會(huì)陰部皮膚及陰道黏膜完整無(wú)裂傷；（2）Ⅰ度裂傷：會(huì)陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，未達(dá)肌層，一般出血不多；（3）Ⅱ度裂傷：指裂傷已達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁黏膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂，裂傷可不規(guī)則，出血較多；（4）Ⅲ度裂傷：裂傷向下擴(kuò)展，肛門外括約肌斷裂[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組產(chǎn)婦會(huì)陰撕裂程度比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰撕裂程度比較 觀察組會(huì)陰撕裂程度明顯輕于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z=6.37，P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰撕裂程度比較 例

2.2 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量比較 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量比較（±s）

產(chǎn)后2 h出血量（mL）觀察組（n=99） 32.54±11.77 252.62±38.85對(duì)照組（n=99） 32.43±11.56 260.11±43.78 t值 0.0663 1.2732 P值 0.9472 0.2044組別 第二產(chǎn)程時(shí)間（min）

3 討論

無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法是利用分娩機(jī)轉(zhuǎn)中胎頭枕骨以恥骨弓為支點(diǎn)的仰伸動(dòng)作，充分伸展以會(huì)陰體為核心的盆底組織，陰道口得以最大化，最后達(dá)到胎頭雙頂徑娩出的徑線，會(huì)陰整體的充分伸展與擴(kuò)張保護(hù)了會(huì)陰，減少了撕裂傷發(fā)生[3]。無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法近零俯屈的方式讓胎頭持續(xù)、緩慢仰伸，盆底的各肌肉束向外、向兩側(cè)呈放射性伸展，下方會(huì)陰體完全伸展變薄，兩側(cè)充分?jǐn)U張，胎頭的娩出壓力轉(zhuǎn)向恥骨，同時(shí)接生過(guò)程中強(qiáng)調(diào)半臥位分娩，旨在將骨盆出口充分打開(kāi)，以最大徑線將胎兒娩出。上述資料中兩組均無(wú)Ⅲ度會(huì)陰裂傷，其中無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法6例會(huì)陰完整，會(huì)陰裂傷多為表淺傷，會(huì)陰裂傷程度和傳統(tǒng)會(huì)陰保護(hù)接產(chǎn)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2002年一項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)，不協(xié)助分娩（不接觸胎頭或不支持產(chǎn)婦會(huì)陰）與常規(guī)協(xié)助分娩（在胎頭上施壓和支持產(chǎn)婦會(huì)陰）相比，增加了短期內(nèi)的會(huì)陰疼痛及減少了會(huì)陰切開(kāi)機(jī)會(huì)[4]。最新循證醫(yī)學(xué)資料表明無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法能降低初產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率[5]。傳統(tǒng)的托肛法保護(hù)會(huì)陰是手掌握住會(huì)陰體，由于接觸面積較大，而且力的方向向上向內(nèi)，不但影響了會(huì)陰體擴(kuò)張，而且人為的把會(huì)陰體推向骨盆出口前三角的上端，無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法克服了會(huì)陰體接觸面積過(guò)大的缺點(diǎn)，使會(huì)陰組織均能參與擴(kuò)張機(jī)會(huì)，而且以力的方向上也能使胎兒充分利用出口后三角的部分[6]。

雖然分娩是生理過(guò)程，但是許多產(chǎn)婦并不能很好地調(diào)整自己心態(tài)，對(duì)分娩存在內(nèi)心恐懼和不安，情緒過(guò)于緊張，就會(huì)影響到整個(gè)產(chǎn)程進(jìn)展，從而造成難產(chǎn)，無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法中助產(chǎn)人員與產(chǎn)婦的溝通以及助產(chǎn)士的耐心尤為重要，應(yīng)該持續(xù)給予產(chǎn)婦心理及情感上的鼓勵(lì)，消除產(chǎn)婦的內(nèi)心恐懼感，宮縮間歇時(shí)應(yīng)與產(chǎn)婦溝通使其均勻用力，胎兒雙頂徑娩出后應(yīng)繼續(xù)指導(dǎo)產(chǎn)婦注意控制呼吸節(jié)奏。2篇國(guó)外的RCT 發(fā)現(xiàn)，助產(chǎn)士在分娩過(guò)程中幫助胎頭俯屈并保護(hù)會(huì)陰，不能減少會(huì)陰損傷，但可以減輕產(chǎn)后疼痛。一項(xiàng)多中心前瞻性RCT 發(fā)現(xiàn)，在納入的1076例產(chǎn)婦中，協(xié)助分娩組會(huì)陰裂傷的發(fā)生率為32.5%，不協(xié)助組為35.8%，其中Ⅲ度裂傷的發(fā)生率分別為2.7%和0.9%；協(xié)助分娩組會(huì)陰側(cè)切率為17.9%，不協(xié)助組為10.1%，新生兒結(jié)局兩組間比較則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。另一項(xiàng)RCT納入5471例產(chǎn)婦，協(xié)助分娩組產(chǎn)后24 h疼痛的發(fā)生率為31.1%，不協(xié)助組為34.1%，會(huì)陰側(cè)切在不協(xié)助分娩組明顯減少，但手取胎盤(pán)的發(fā)生率增加[8]。

對(duì)兩組孕婦第二產(chǎn)程時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)際接產(chǎn)時(shí)，在胎頭即將著冠時(shí)，無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)注重控制仰伸速度，講究單手控制防止露頭速度過(guò)快，產(chǎn)力均勻的情況下，提倡宮縮時(shí)娩出胎兒，使胎頭按頂骨、枕、額骨、面、下頦，依次娩出，同時(shí)復(fù)位、外旋轉(zhuǎn)，胎肩下降、娩出，對(duì)于產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)的產(chǎn)婦，則于宮縮間歇期緩慢娩出，整個(gè)胎體的娩出幾乎都是一個(gè)自然而然的分娩過(guò)程，減少了人為手法干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防了產(chǎn)傷的誘因。一項(xiàng)RCT納入了252例采用硬膜外麻醉的孕婦，在其宮口開(kāi)全后立即用力與休息后用力比較。宮口開(kāi)全后休息后再用力能減少產(chǎn)婦用力時(shí)間，但對(duì)于胎兒的Apgar評(píng)分、臍帶血pH值、會(huì)陰損傷發(fā)生率、器械助產(chǎn)的使用率，兩者沒(méi)有差別[8]，無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)沒(méi)有過(guò)快加速產(chǎn)程，也沒(méi)有刻意阻擋胎兒的娩出，而是讓分娩在胎兒和產(chǎn)道相互可適度的時(shí)限內(nèi)完成。

無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)對(duì)于助產(chǎn)人員的培訓(xùn)要求、產(chǎn)科服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變及與傳統(tǒng)接產(chǎn)理念的撞擊，尤其潛在的風(fēng)險(xiǎn)等影響因素還需要探索研究，無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生操作方便，以產(chǎn)婦為中心，減少助產(chǎn)士頸椎、腰椎疲勞，避免職業(yè)病的發(fā)生，符合自然分娩、綠色分娩的理念[9]，會(huì)陰保護(hù)效果良好，值得臨床研究推廣。

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