急性重癥胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征的綜合治療

陸薇

急性重癥胰腺炎（acute severe pancreatitis，SAP）是一種嚴重的胰腺病變，常伴有出血性壞死，該疾病進展過程比較兇險，可合并急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、感染、腹膜炎、休克等病癥[1-2]。SAP繼發(fā)的多器官功能障礙綜合征（MODS）與全身炎癥反應綜合征（SIRS）是導致患者死亡的最主要原因，尤其是SAP合并ARDS患者的病死率很高，盡管對該疾病的認識與臨床治療已獲得較大進展，但其死亡率仍有30%～60%[3-4]。積極的早期原發(fā)病治療和呼吸機行機械通氣治療、血液凈化等手段是該病救治的關鍵。為了了解綜合治療手段對SAP合并ARDS的臨床療效，為該病的臨床治療提供有效療法，本科2012年1-12月采用綜合治療手段治療34例SAP合并ARDS患者，取得滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2012年1-12月收治SAP患者57例，其中男32例，女25例；年齡27～81歲，平均（57.5±8.2）歲；入院時間為發(fā)病后2～36 h。所有患者的SAP均符合中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組制定的SAP診斷與臨床分級標準[5]，ARDS均符合中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的ARDS診斷標準[6]。

1.2 治療方法 給予所有患者原發(fā)病ASP的常規(guī)治療，主要包括禁食、糾正水、鹽與酸堿平衡紊亂、持續(xù)性胃腸減壓、應用胰腺分泌抑制藥生長抑素、應用可通過血胰屏障的抗菌藥物等。采用Aquarius連續(xù)性血液凈化系統(tǒng)對所有患者均行血液凈化治療，每次的置換液量為50～60 L，置換液的流速2000～3000 mL/h，持續(xù)血液凈化1～3 d。當患者的循環(huán)功能開始恢復穩(wěn)定后進行全胃腸外營養(yǎng)支持，當患者腸功能恢復后改為經鼻空腸管流質飲食。對于SAP合并ARDS患者采用呼吸機人工機械通氣糾正低氧血癥。經口氣管插管通氣的參數(shù)設置：PSV+SIMV，Vt 400～700 mL，RR 6～8次/min，I：E=1：1.5，PSV 8～20 cmH2O，PEEP 3～9 cmH2O，F(xiàn)iO240%～65%。若出現(xiàn)較顯著的人機拮抗，可予以肌肉松弛劑或鎮(zhèn)靜劑。為避免長期機械通氣造成的并發(fā)癥，當患者的低氧血癥好轉后應改成面罩吸氧。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 動脈血氣分析結果與并發(fā)ARDS的關系 57例SAP患者中并發(fā)ARDS的有34例，占59.65%。入院24 h內患者的動脈血氣分析結果如下：當患者的PaO2>60 mm Hg時，合并ARDS者比率為25.00%（5/20）；PaO2在30～60 mm Hg之間時，合并ARDS者比率為66.67%（12/18）；PaO2<30 mm Hg時，合并ARDS者比率為89.47%（17/19）。由此可見，隨著PaO2的降低，合并ARDS患者的比率越高。PaO2不同的三組患者并發(fā)ARDS比率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 早期X光攝片檢查結果 所有57例患者在入院24 h內均進行X光胸片檢查，其中，23例SAP患者中有4例出現(xiàn)X光胸片變化，占17.39%；34例SAP合并ARDS患者中有19例出現(xiàn)X光胸片變化，占55.88%。兩組患者的X光胸片變化率的比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 SAP合并ARDS患者的療效結果 34例SAP合并ARDS患者接受綜合治療手段的治療時間為1～12 d。治愈22例，治愈率64.71%；死亡12例，死亡率35.29%。25例治愈患者接受呼吸機機械通氣后的血氣分析結果見表1。可見，接受機械通氣后SAP合并ARDS患者的PaO2/FiO2、PaCO2比機械通氣前均明顯提高，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 25例SAP合并ARDS患者在機械通氣前后的血氣分析結果（±s）

表1 25例SAP合并ARDS患者在機械通氣前后的血氣分析結果（±s）

*與機械通氣前比較，P<0.05

血氣分析時間PaO2/FiO2PaCO2 （mm Hg）機械通氣前 137±25 26.46±4.06機械通氣12 h后 206±30* 37.33±4.89*機械通氣24 h后 269±36* 41.50±5.03*機械通氣36 h后 278±33* 42.58±5.11*

3 討論

SAP患者入院后行動態(tài)血氣監(jiān)測的作用十分關鍵[7]。本文的結果顯示，并發(fā)ARDS的比率與患者的PaO2數(shù)值密切相關，當患者的PaO2<30 mm Hg時并發(fā)ARDS的比率達到89.47%。隨著對SAP認識的提高和其病理機制研究的不斷深入，已有文獻闡述早期SAP患者的肺部影像改變[8]。本文的結果顯示55.88%的SAP合并ARDS患者出現(xiàn)X光胸片變化，主要表現(xiàn)為肺紋理粗亂、密度提高和胸腔積液等。因此，動脈血氣、胸肺部影像改變對于在SAP的疾病早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)ARDS有著重要價值，而盡早發(fā)現(xiàn)SAP的并發(fā)癥對于臨床有效救治，降低死亡率十分關鍵。

對于SAP合并ARDS患者的治療應采取綜合治療手段，包括常規(guī)治療、血液凈化和機械通氣等。其中，盡早糾正休克、早期應用抗菌藥物、全身營養(yǎng)支持是治療SAP的重要有效措施；而機械通氣則是ARDS的關鍵治療手段[9-10]。一旦診斷為合并ARDS，應及時建立有效的人工氣道，行氣道插管，吸痰而保持氣道的通暢，糾正低氧血癥。本文結果表明機械通氣可有效改善SAP合并ARDS患者的血氣分析指標。因此，采用綜合治療手段治療SAP合并ARDS具有較好的療效，臨床治療中應密切觀察病情，注意觀察患者的動脈血氣和胸肺部影像改變，盡早地發(fā)現(xiàn)SAP的并發(fā)癥，有利于提高救治成功率，降低死亡率。

[1]祁雷.急性重癥胰腺炎的內科綜合治療[J].中國全科醫(yī)學，2007，10（6）：481-482.

[2]胡智明，鄒壽椿，趙大建，等.早期鼻腸管腸內營養(yǎng)治療急性重癥胰腺炎的臨床研究[J].中華肝膽外科雜志，2008，14（3）：149-151.

[3]馬銀萍，陶桂珍，龔魏.腹腔持續(xù)灌洗在急性重癥胰腺炎治療中的應用[J].蘇州大學學報（醫(yī)學版），2007，27（3）：464-465.

[4]陳華軍，楊學忠，陳濤，等.急性重癥胰腺炎的綜合性治療[J].重慶醫(yī)學，2009，38（24）：3186-3187.

[5]中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志，2007，45（11）：727-729.

[6]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南（2006）[J].中華內科雜志，2007，46（5）：430-435.

[7]張孝潔.急性重癥胰腺炎32例診治[J].第四軍醫(yī)大學學報，2007，28（16）：1473.

[8]錢桂生.急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的診斷與治療[J].解放軍醫(yī)學雜志，2009，34（4）：371-373.

[9]De Campos T.Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network[J].N Engl J Med，2000，342（18）：1302-1308.

[10]王兆，楊蕾，陳微微.早期持續(xù)靜-靜脈血流濾過在重癥胰腺炎并急性呼吸窘迫綜合征治療中的應用[J].山東醫(yī)藥，2013，53（3）：52-54.