兒童功能性消化不良的再認(rèn)識(shí)附56 例臨床分析

徐嘉莉

(四川省涼山州第一人民醫(yī)院 615000)

兒童功能性消化不良(以下簡(jiǎn)稱FD)是兒科常見(jiàn)病之一，是一類以小兒食欲不振、腹脹、腹痛、早、喛氣、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等為主要表現(xiàn)的消化道功能性疾病。約占兒童消化不良的二分之一。國(guó)外20 世紀(jì)70 年代就將功能性消化不良作為臨床診斷，國(guó)內(nèi)80 年代后期才漸被認(rèn)識(shí)。1999 年羅馬Ⅱ?qū)⒐δ苄韵涣挤譃闈儤有汀⑦\(yùn)動(dòng)障礙型和非特異型三型。2005 年羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)將功能性消化不良分為餐后不適綜合征與上腹痛綜合征兩型，是目前最新標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外報(bào)道兒童青少年發(fā)病率為10% ～27%，有不斷上升的趨勢(shì)，中內(nèi)有報(bào)道達(dá)23. 28%［1］。雖然功能性消化不良屬于功能性疾病，但因癥狀持續(xù)或反復(fù)長(zhǎng)期出現(xiàn)，對(duì)患兒的生活和學(xué)習(xí)、心理造成影響，并進(jìn)而可影響患兒進(jìn)食，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足，重者可引起營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。現(xiàn)將我院3 年來(lái)診治的FD 資料分析如下。

資料與方法

1. 一般資料:56 例均來(lái)自2009 年6 月～2012 年6 月我院兒科消化專科門診，男35 例，女31 例，男女比為1. 13:1，年齡8 ～15 歲，平均11. 4 歲。

2. 診斷標(biāo)準(zhǔn):全部病例均符合兒童功能性消化不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。即①持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的上腹或臍周疼痛或不適、早飽、噯氣、惡心、嘔吐、反酸等癥狀。至少2 個(gè)月，每周至少出現(xiàn)1 次。②癥狀加重與減輕與排便無(wú)關(guān)聯(lián);③除外器質(zhì)性疾病。

3. 方法:所有病例均進(jìn)行飲食管理，作到規(guī)律飲食，少進(jìn)食刺激性大的食物如油炸、燒烤、過(guò)度辛辣食物等，避免使用非甾體類及胃腸反應(yīng)大的藥物。去除不良心理因素，矯治焦慮、抑郁、緊張等不良情緒。然后根據(jù)不同臨床表現(xiàn)將患者分為3 組進(jìn)行治療觀察。第一組24 例以早飽、腹脹、嘔吐、腹脹痛為主要表現(xiàn)，予嗎丁啉治療;第二組20 例以返酸、噯氣、腹痛、燒心為主要表現(xiàn)，使用奧美拉唑或雷尼替丁治療;其中8 例HP 檢測(cè)陽(yáng)性，在使用制酸劑同時(shí)加抗HP 治療;第三組為對(duì)照組，隨機(jī)抽取12 例，予常樂(lè)康或促菌生治療。

4. 療效判斷:所有病例均在治療2 周后進(jìn)行療效判定。臨床癥狀消矢、飲食恢復(fù)正常為痊愈;臨床癥狀減輕，飲食正常為顯效:癥狀無(wú)改善，食欲無(wú)好轉(zhuǎn)為無(wú)效。

結(jié) 果

第一組有效率為95%，第二組有效率為95. 8%，第一、二組有效率達(dá)95. 5%。對(duì)照組第三組有效率為33. 3%。具體治療結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 三組患者療效比較

討 論

1. 兒童功能性消化不良發(fā)病機(jī)理的再認(rèn)識(shí):FD 的發(fā)病機(jī)理尚不太清楚，可能與以下因素有關(guān)。

(1)胃腸運(yùn)動(dòng)異常:目前胃腸運(yùn)動(dòng)異常發(fā)生的機(jī)制尚不明確，可能與精神、神經(jīng)和胃腸激素有關(guān)。具體表現(xiàn)在胃節(jié)律紊亂、胃排空延緩或胃竇運(yùn)動(dòng)降低、小腸運(yùn)動(dòng)障礙等方面。胃動(dòng)素、胃泌素等胃腸激素能引起胃電節(jié)律加快，增強(qiáng)胃竇收縮，促進(jìn)胃排空。對(duì)多數(shù)功能性消化不良的患兒檢測(cè)胃泌素、胃動(dòng)素?zé)o明顯降低，但難治性功能性消化不良患兒胃動(dòng)素、胃泌素有明顯減少［3］。有研究認(rèn)為FD 患兒胃排空延遲可能有胃粘膜肥大細(xì)胞的密度增多及脫顆粒，提示與特異性的胃粘膜肥大細(xì)胞介質(zhì)的釋放有關(guān)［4］。王志華等［5］報(bào)道FD 患兒中66. 7% 有胃排空延遲。FD 患兒空腹?fàn)顟B(tài)下同時(shí)有十二指腸動(dòng)力降低。潘彤彤等［6］研究發(fā)現(xiàn)功能性消化不良患兒空腹ghrelin 水平明顯低于正常對(duì)照組，提示功能性消化不良患兒可能存在胃腸道內(nèi)分泌細(xì)胞分泌ghrelin 的異常，從而引起胃排空延遲。

(2)胃、十二指腸高敏感性:內(nèi)臟超敏感性使胃及胃竇對(duì)擴(kuò)張超敏，十二指腸對(duì)酸侵襲高敏感。萬(wàn)堅(jiān)等通過(guò)水負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)功能性核磁共振成像，發(fā)現(xiàn)功能性消化不良患者外周內(nèi)臟感覺(jué)傳入中樞后，中樞在邊緣系統(tǒng)以及顳葉、小腦、枕葉等腦區(qū)的加工、處理和調(diào)節(jié)存在異常。提示內(nèi)臟感覺(jué)傳導(dǎo)及內(nèi)臟高敏感的中樞作用，導(dǎo)致內(nèi)臟敏感性增加［7］。

(3)HP 胃炎:有認(rèn)為HP 感染引起胃泌素釋放和胃酸分泌，使胃局部神經(jīng)功能和形態(tài)學(xué)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致胃感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異常［8］。但黃開(kāi)宇等報(bào)道FD 患兒HP 陽(yáng)性組與HP 陰性組總的癥狀積分比無(wú)顯著性，但有HP 感染功能性消化不良的兒童飽脹、食欲下降癥狀明顯，而患兒癥狀嚴(yán)重程度及治療轉(zhuǎn)歸與粘膜炎癥程度無(wú)關(guān)［9］，提示可能不同臨床類型及不同臨床表現(xiàn)HP 感染在發(fā)病中所起作用有不同。應(yīng)針對(duì)不同類型、不同臨床表現(xiàn)病人確定是否行根治HP 的治療。

(4)心理因素和飲食習(xí)慣:胃腸道是機(jī)體內(nèi)唯一由中樞神經(jīng)、腸神經(jīng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)支配的器官，有感覺(jué)功能亦有運(yùn)動(dòng)功能，易受情緒、心理影響，導(dǎo)致大腦自主神經(jīng)功能的改變，而出現(xiàn)胃腸功能失調(diào)與動(dòng)力障礙。目前認(rèn)為精神心理因素是FD 的重要發(fā)病原因。研究表明長(zhǎng)期飲食無(wú)規(guī)律，進(jìn)食冷凍食品、含氣飲料、產(chǎn)氣食物等，容易對(duì)胃粘膜造成損傷，使患功能性消化不良的危險(xiǎn)增高，研究表明，在青少年FD 各種致病因素中，負(fù)性社會(huì)心理因素為第一位［1］，提示在診治FD 患者，特別是青少年患者時(shí)，應(yīng)詳細(xì)了解家庭、學(xué)習(xí)、性格等情況，有針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)。羅秋華等報(bào)道，使用抗焦慮抑郁藥治療功能性消化不良癥狀得到更好的改善［10］。

2. 兒童功能性消化不良的診斷:對(duì)有功能性消化不良癥狀的患兒要詳細(xì)的詢問(wèn)相關(guān)癥狀，了解喂養(yǎng)、進(jìn)食習(xí)慣，性格情緒、生長(zhǎng)環(huán)境等方面的情況。認(rèn)真體格檢查，查看患兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，是否伴有貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等。并針對(duì)病人行相關(guān)檢查，排除器質(zhì)性疾病及精神性疾病。

輔助檢查:包括三大常規(guī)、大便潛血、腹部B 超、上消化道內(nèi)鏡、胃腸影像學(xué)、胃腸動(dòng)力、內(nèi)分泌、代謝、肝腎功能等輔助檢查。其中前三項(xiàng)為必作檢查，其它檢查項(xiàng)目據(jù)臨床表現(xiàn)選擇檢查。

鑒別診斷:①以早飽、喛氣、嘔吐、腹脹痛為主要表現(xiàn)的病人要與胃食道返流、消化性潰瘍相鑒別;②以腹脹、腹瀉等為主要表現(xiàn)的病人注意與乳糖不耐受、食物過(guò)敏、腸易激綜合征及可引起胃排空障礙的糖尿病、尿毒癥等進(jìn)行鑒別。

3. 兒童功能性消化不良的治療:根據(jù)目前對(duì)FD 的發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)及患兒不同的臨床表現(xiàn)進(jìn)行個(gè)性化綜合治療。FD 在臨床上分型較難，但臨床醫(yī)生仍可根據(jù)患兒不同臨床表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行相對(duì)區(qū)別治療。抑酸劑能減少酸對(duì)胃腸的刺激，臨床上對(duì)以返酸、腹痛等為主要表現(xiàn)者，使用抑酸劑可產(chǎn)生理想療效，對(duì)有HP 感染的患兒應(yīng)配合抗HP 的治療;而以飽脹、返酸等為主要表現(xiàn)的病人多存在胃腸動(dòng)力不足，則選擇促胃腸動(dòng)力藥，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)。此組病例因據(jù)不同表現(xiàn)進(jìn)行個(gè)性化治療，療效滿意，較相關(guān)報(bào)道有效率高［11］，值得臨床借鑒。對(duì)照組使用微生態(tài)制劑以調(diào)節(jié)胃腸道內(nèi)環(huán)境，從而調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)及改善胃腸對(duì)酸的敏感性，但效果不理想。故微生態(tài)制劑在治療FD 時(shí)不值得推薦。藥物治療中，胃腸粘膜護(hù)劑亦可有一定作用。而抗焦慮抑制劑，在患兒中應(yīng)用安全性尚無(wú)定論，應(yīng)慎用。僅用于癥狀嚴(yán)重，精神因素明顯且一般治療無(wú)效的患兒。藥物治療的療程一般為2 ～4 周。除了藥物治療，F(xiàn)D 的一般治療尤為重要，對(duì)確診FD 的患兒要詳細(xì)了解患兒家庭、學(xué)校可能導(dǎo)致FD 的心理、飲食習(xí)慣等因素。進(jìn)行飲食管理，作到規(guī)律飲食，少進(jìn)食刺激性大的食物如油炸、燒烤、過(guò)度辛辣食物等，避免使用非甾體類及胃腸反應(yīng)大的藥物。去除不良心理因素，矯治焦慮、抑郁、緊張等不良情緒。對(duì)有明顯心理障礙的患者，可請(qǐng)心理醫(yī)生參與配合診治。對(duì)治療效果不理想的患者應(yīng)重新診斷，調(diào)整治療方案或延長(zhǎng)治療時(shí)間。

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