食管類癌在數字胃腸機下的影像學表現

李亞新，崔志強，許宏偉

承德市中心醫院 放射科，河北 承德 067000

0 前言

類癌是一類具有潛在惡性且生長緩慢的腫瘤，患病率約1/100000，主要發生于胃腸道。Modlin報道胃腸道類癌中直腸占13.7%，結腸占7.8%，闌尾占12.2%。綜合相關文獻很難看到食道類癌相關報道[1]。現將我院2011年經手術病理證實的食道類癌1例，就其臨床表現，組織來源，病理，影像學表現等所致誤診原因等進行多方面討論分析。

1 資料和方法

患者男，53歲。胸骨后不適感半年余，患者于2個月前出現進食干、硬食物呈間歇性哽噎感。對患者行常規鋇餐造影并多體位攝片后行胃鏡檢查。

2 結果

患者影像學表現（圖1）：病變位置位于食道中上段，范圍長約5 cm。表現為食道上段局限性長橢圓形充盈缺損，充盈缺損區上部食道管腔擴張，局部食道柔軟度減低或有輕度痙攣，鋇劑通過病變段時減慢，并有少許鋇劑滯留（圖2）。隨著食管蠕動滯留現象消失。周圍黏膜粗糙，黏膜皺襞增粗、變淺。充盈缺損區內見多發淺龕影，表現為在粗糙的黏膜皺壁中可見鋇劑斑點，多發，其大小不一形態各異[1-2]。

上述影像學表現診斷為食道癌。入院后查CEA（癌胚抗原）正常，CT提示食道上段占位，胃鏡示距門齒20～23 cm處可見丘形腫物，呈蕈傘狀突出食管腔，邊界尚清，中間散在糜爛灶，苔較干凈，未見結節狀隆起，局部食道蠕動緩慢，食道蠕動時腫物無活動。胃鏡診斷：食道癌可能性較大。胃鏡病理示：鱗狀上皮增生，未見癌。手術中發現腫物位于食道中上段長3 cm，與周圍組織無粘連。術中、術后病理示：腫物位于粘膜下層，深達肌層。瘤細胞大小較一致，呈類圓形。有少量伊紅淡染的胞漿，核分裂未見。嗜銀染色陽性。病理診斷：食道類癌伴粘膜鱗狀上皮增生[3-4]。

3 討論

3.1 類癌的起源

類癌起源于消化道APUD（彌漫性神經內分泌）系統中的腸鉻細胞，它可發生于全身多個系統。按其起源可分為前腸、中腸及后腸。除了源于前腸的肺、支氣管、甲狀腺類癌外，其余多見消化道，約占全部類癌的90%～95%。發生于食道者極為罕見。類癌生長緩慢，但以局部浸潤生長為主，轉移晚，偶能經淋巴和血道轉移。

3.2 病理

類癌瘤體常為細小的黃灰色粘膜下結節樣腫塊，單發或多發，其形態不一，有環狀、結節狀、息肉樣等表現。粘膜表面多完整，少數瘤體表面可形成潰瘍，外觀似鱗癌，常侵入肌層和漿膜層。一部分病人可有多源性存在。瘤體較小，直徑<2.5 cm。多在1.5 cm左右。Soga等根據組織學結構特點將瘤細胞的排列分成5型。A型瘤細胞呈小棒狀結構，排列成一層，如殼狀，細胞核在周邊部分，排列整齊如柵狀或條帶狀，多見于起源前腸系統的類癌。B型類癌細胞聚成結節性之實性巢團，細胞大致圓形，排列不規則，呈索狀侵入周圍。多見于起源中腸系統的類癌，是最典型的一型。C型方型細胞排列成腺體狀，成玫瑰花型。但其中無空腔。D型瘤細胞排列不規則，形狀不規則，成大片髓樣結構。C型及D型多見起源后腸系統的類癌。E型為上述四型的混合型。

3.3 臨床表現

類癌診斷頗為困難，缺乏相應的特殊征象。臨床上往往被忽略或誤診為闌尾炎、克隆病、腸癌等疾病。當類癌出現類癌綜合征時，容易診斷。典型者表現為腹瀉、腹痛、哮喘、右心瓣膜病變，皮膚潮紅和肝腫大等。血清5-羥色胺含量增加和尿中5-羥吲哚已酸排出增多，對診斷有意義，如超過261.5～523μmol/24h，診斷即可成立。腫瘤的組織學檢查可獲得確診。

3.4 食管類癌影像學征象

主要結合相關文獻及本例影像學表現進行分析，概括如下：① 腫瘤好發于食道中段，以向腔內突出的充盈缺損為多見。② 腫瘤常累及食管一側，部分充盈缺損的表面可見多發小龕影，但管壁尚柔軟。③ 病變范圍食管腔略有擴張，可似團狀異物改變。④ 除較大充盈缺損外，一般不伴有食管腔的狹窄。病變上段食道可有輕度擴張短暫積鋇現象，但隨著食管蠕動，積存的鋇劑很快清除。⑤ 粘膜的細微改變：位于粘膜下層，可使病變區粘膜皺襞變淺，變平，同時周圍可出現粘膜收縮，聚集。一般無粘膜中斷及破壞[5]。

3.5 出現診斷差錯的主要原因

① 影像表現有充盈缺損且在充盈缺損的表面有數個深淺不一的潰瘍，原因為粘膜下層的類癌引起局部粘膜缺血，食物的機械性磨擦引起粘膜的炎癥及淺表潰瘍。② 病變區粘膜皺襞變淺，變平，周圍出現粘膜收縮、聚集，是由粘膜下腫物的推移效應所致，一般無粘膜中斷及破壞。當類癌向粘膜層浸潤時，也可出現粘膜扭曲，破壞及中斷。③病灶處雖有鋇劑分流，便絕無鋇劑滯流且該處食管壁比較柔軟，應考慮到病變位于粘膜下層，且無明顯浸潤發生。④ 病變邊緣在食道內形成的半月狀切跡，粘膜完整，邊緣清楚，腫塊與食道壁近遠端形成銳角，這是區分粘膜下腫物的顯著特征。⑤ 在胃鏡的活檢取材方面：取材較淺，粘膜下結構無法觀察，導致了病理診斷的差錯。提示在胃鏡操作中除了要在病變周邊多處取材外，還應在同一部位深度取材，以免產生假陰性結果。以上均為對食道癌細微征像認識不足及對食管類癌重視不夠所造成[6-7]。

4 小結

食管類癌與位于粘膜下層的血管瘤、平滑肌瘤，與發生于粘膜表面較大的息肉及食管癌等疾病也有類似征象，故影像學獨立診斷的特異性不高，最后確診需病理、臨床、影像3者結合。食管類癌雖屬少見病，但在數字胃腸機下食管造影檢查可顯示病變部位、形狀、范圍、粘膜情況等，是診斷該病的比較有效的方法。作為影像科醫生應重視臨床表現，首先從癥狀及體征入手，在檢查時應結合臨床資料再下結論以免造成誤診。

[1]尚克中.中華影像醫學:消化系統卷[M].北京:人民衛生出版社,2002.

[2]石木蘭.腫瘤影像學[M].北京:科學出版社,2003.

[3]李益農,陸星華.消化內鏡學[M].北京:科學出版社,1995:166-173.

[4]胡俊,劉海,王曉萍,等.EPID在頸、胸上段食管癌調強放療中的應用價值[J].中國醫療設備,2012,27(6):164-166.

[5]劉賓.消化管疾病比較診斷學[M].鄭州:鄭州大學出版社,2003.

[6]于義濤,于成功,李天興,等.消化系腫瘤學[M].南京:江蘇科學技術出版社,2004:268-270.

[7]王成林,林貴.罕見病少見病的診斷與治療[M].北京:人民衛生出版社,1999.