責(zé)任制整體護(hù)理工作模式的實(shí)踐與效果評價(jià)

胡艷興 曾小英

2010年1月衛(wèi)生部提出在全國范圍內(nèi)開展以“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”為主題的優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程[1]。其切入點(diǎn)是改革護(hù)理服務(wù)模式，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理為核心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，深化“以患者為中心”的服務(wù)理念，不斷提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[2]。2010年7月，本科推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，取得一定成效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 護(hù)理人員資料 本科為整形手外科，定編床位50張，護(hù)理人員20例，床護(hù)比1∶0.4，符合普通病區(qū)配置標(biāo)準(zhǔn)，其中1名男護(hù)士。年齡21～37歲，主管護(hù)師3名，護(hù)師8名，護(hù)士9名，具有本科學(xué)歷3名，大專學(xué)歷16名，中專學(xué)歷1人。2010年7月起，本科實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理。

1.1.2 研究對象資料 選取2010年第三季度-2012年第一季度實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理后在本科住院的患者70例作為觀察組，其中男40例，女30例；年齡22～45歲；手外傷50例，腱鞘囊腫10例，臂叢神經(jīng)損傷2例，腕管綜合征8例；選取2009年第三季度-2010年第二季度實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理前40例住院患者作為對照組，男25例，女15例；年齡20～40歲；手外傷30例，腱鞘囊腫7例，腕管綜合征3例。兩組患者年齡、病種、病情資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)行護(hù)士分層級(jí)管理，明確崗位職責(zé) 根據(jù)護(hù)士職稱、學(xué)歷、能力設(shè)立護(hù)理組長、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士。護(hù)理組長崗位2人，具備主管護(hù)師職稱，護(hù)理本科以上學(xué)歷，在本科工作7年以上，臨床專科護(hù)理業(yè)務(wù)知識(shí)扎實(shí)，基礎(chǔ)與專科護(hù)理技術(shù)熟練，有一定教學(xué)和管理能力，競爭上崗。護(hù)理組長負(fù)責(zé)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)工作并直接服務(wù)危重患者，承擔(dān)本專科危重患者的專責(zé)護(hù)理，特別對重點(diǎn)環(huán)節(jié)控制，將護(hù)理隱患降至最低限度[3]，發(fā)揮組長在3級(jí)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管中的作用，按工作標(biāo)準(zhǔn)對本小組護(hù)理工作進(jìn)行督查，協(xié)助護(hù)士長做好科室護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；高級(jí)責(zé)任護(hù)士崗位4人，具備護(hù)師以上職稱，護(hù)理大專以上學(xué)歷，在本科工作5年以上，熟練掌握基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理及常用急救技術(shù)，運(yùn)用護(hù)理程序開展工作，負(fù)責(zé)本?？脾窦?jí)護(hù)理、Ⅱ級(jí)護(hù)理患者的整體護(hù)理。初級(jí)責(zé)任護(hù)士崗位12人，本科、大專、中專畢業(yè)后取得注冊護(hù)士資格的護(hù)士，負(fù)責(zé)本?？脾蚣?jí)護(hù)理患者的整體護(hù)理。助理護(hù)士崗位2人，本科、大專、中專畢業(yè)，未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊，在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下，根據(jù)病情和患者自理能力，協(xié)助完成生活照顧性基礎(chǔ)護(hù)理及非技術(shù)性護(hù)理工作。各崗位層級(jí)相對固定，聘期1年。不同層級(jí)的護(hù)理崗位給予不同的工作待遇，確保高層級(jí)、高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的崗位有高回報(bào)。

1.2.2 改革護(hù)理工作模式，落實(shí)責(zé)任包干 本病區(qū)有16間病房，平均分為兩組，每組負(fù)責(zé)20～25名患者，將護(hù)理組長2名，高級(jí)責(zé)任護(hù)士4名，初級(jí)責(zé)任護(hù)士12人，助理護(hù)士2名按能力互補(bǔ)、經(jīng)驗(yàn)互補(bǔ)的原則相對應(yīng)分為2個(gè)責(zé)任小組。護(hù)士排班模式以連續(xù)、均衡、層級(jí)、責(zé)任為原則，實(shí)行APN排班。A班（7：30～15：00）責(zé)任護(hù)士6名，助理護(hù)士1名，其中責(zé)任護(hù)士3個(gè)月輪換1次；P班（15：00～22：00）責(zé)任護(hù)士2名，助理護(hù)士1名；N班（22：00～8：00）責(zé)任護(hù)士2名。護(hù)理組長、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士按層級(jí)實(shí)行小組責(zé)任制護(hù)理，每班有護(hù)理組長或高級(jí)責(zé)任護(hù)士。每責(zé)任小組配置1部床邊工作車（放置患者所需要的治療護(hù)理用具），常態(tài)情況下，責(zé)任護(hù)士在病房或患者身邊工作，定時(shí)巡視病房，實(shí)行床邊護(hù)理。A班責(zé)任護(hù)士按不同能級(jí)負(fù)責(zé)所分管7～8名不同病情患者的基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療、健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)，為患者提供全面護(hù)理服務(wù)。責(zé)任護(hù)士下班或休息時(shí)，由同組的其他責(zé)任護(hù)士代管患者，APN各班次護(hù)士原則上不跨組管患者，體現(xiàn)小組責(zé)任制。

1.2.3 調(diào)查工具 由護(hù)理部設(shè)計(jì)住院患者滿意度調(diào)查表，共9項(xiàng)，分別是：接到及時(shí)、環(huán)境介紹、醫(yī)生護(hù)士介紹、飲食指導(dǎo)、休息活動(dòng)指導(dǎo)、藥物介紹、護(hù)士解釋、生活護(hù)理、巡視病房。每項(xiàng)分滿意（占3分）；一般（占2分）；不滿意（占1分）3個(gè)等次，由患者按實(shí)際護(hù)理工作情況進(jìn)行評定。

1.2.4 調(diào)查方法 由護(hù)士長或護(hù)士長助理每季度發(fā)放問卷10份，并詳細(xì)講解問卷意義、目的、方法，填好后當(dāng)天收回，最后進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，進(jìn)行滿意度比較。本次調(diào)查共發(fā)放問卷110份，全部收回且均有效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)實(shí)施前（2009年第3季度-2010年第2季度）及實(shí)施后（2010年第3季度-2012年第1季度）患者滿意度，采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

開質(zhì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理前后，患者的滿意度情況見表1。

表1 開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)前后患者滿意度比較 %

3 討論

3.1 對崗位責(zé)任進(jìn)行分層，充分調(diào)動(dòng)各層級(jí)護(hù)理人員的積極性和主動(dòng)性 護(hù)理組長每年公開競聘1次，根據(jù)崗位任職資格確定競聘條件，自愿報(bào)名，選拔程序包括理論、操作考核、PPT演講（內(nèi)容包括競聘優(yōu)勢、對崗位的認(rèn)識(shí)、工作設(shè)想等）、領(lǐng)導(dǎo)群眾測評，擇優(yōu)錄取。通過選撥，大部分高職稱、高年資護(hù)士擔(dān)任了護(hù)理組長，她們的專業(yè)能力和個(gè)人價(jià)值得到認(rèn)可，增強(qiáng)了她們的責(zé)任感，造就了一支臨床骨干隊(duì)伍。低年資護(hù)士看到了個(gè)人專業(yè)發(fā)展的方向，同時(shí)在高年資護(hù)士的指導(dǎo)下能迅速成長，學(xué)習(xí)和工作熱情明顯提高。在護(hù)理隊(duì)伍中形成一種積極向上、良性競爭的氛圍，調(diào)動(dòng)了每位護(hù)理人員的積極性和主動(dòng)性，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，發(fā)揮人力資源的最大潛能[4]。

3.2 崗位責(zé)任明確，實(shí)行小組責(zé)任制護(hù)理，確保護(hù)理質(zhì)量責(zé)任制整體護(hù)理工作模式以患者為中心，利用現(xiàn)有的人力資源，將護(hù)理人員按層級(jí)配備，按崗位層級(jí)分管患者，履行不同崗位職責(zé)和工作任務(wù)，滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，確保護(hù)理質(zhì)量[5]。在崗位責(zé)任明確的前提下，由3～6名不同層級(jí)的護(hù)士組成責(zé)任小組，共同對一組患者負(fù)責(zé)，有利于不同層級(jí)的護(hù)士優(yōu)勢互補(bǔ)，相互督促，從而達(dá)到降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的作用[6]。責(zé)任護(hù)士下班或休息時(shí)，由同組的其他責(zé)任護(hù)士代管患者，保證同一組患者護(hù)理的延續(xù)性和護(hù)理質(zhì)量。

3.3 以患者滿意為標(biāo)準(zhǔn)，作為構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系的首要原則 “患者滿意度”是衡量醫(yī)院工作的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。要使患者滿意，必須要有醫(yī)患、護(hù)患之間的有效溝通。實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，護(hù)士建立了“我的患者”的觀念，在常態(tài)情況下，護(hù)士實(shí)行“床邊工作制”，縮短工作半徑，讓護(hù)士有更多時(shí)間與患者接觸，提供整體護(hù)理服務(wù)，關(guān)心患者身心，加強(qiáng)護(hù)患溝通，在讓患者體驗(yàn)更多人文關(guān)懷中增進(jìn)護(hù)患友誼；患者有了“她是我的主管護(hù)士”的歸屬感和安全感，當(dāng)患者有問題時(shí)，能找到相對應(yīng)的責(zé)任護(hù)士得到及時(shí)、有效的解決，對各項(xiàng)護(hù)理工作更加配合，護(hù)患關(guān)系更加和諧[8]。因此，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式以后，患者滿意度不斷提高。

2010年7月本科實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式以來，各層級(jí)崗位責(zé)任明確，實(shí)行APN排班模式、小組責(zé)任制護(hù)理及床邊工作制，充分調(diào)動(dòng)了各層級(jí)護(hù)理人員的積極性和主動(dòng)性，確保了護(hù)理質(zhì)量，提高了患者滿意度，促進(jìn)護(hù)理工作健康、有序地發(fā)展。但是，目前本科部分年輕護(hù)士綜合素質(zhì)與責(zé)任制整體護(hù)理的要求還有一定差距，如何使責(zé)任制整體護(hù)理模式更加成熟的發(fā)展，還有待于在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步探索。

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