血清CA19-9和血漿FIB水平在良、惡性梗阻性黃疸鑒別診斷中的價值*

楊萬荷，李家群，仝亞林，李林靜，李治國，馮百歲

鄭州大學第一附屬醫院消化內科 鄭州 450052

糖類抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA19-9)屬低聚糖腫瘤相關抗原，其作為一種腫瘤標志物，在消化道惡性腫瘤如胰腺癌、膽管癌、膽囊癌等患者血清中水平較高，具有較高診斷價值[1-2]，但是臨床上一些良性梗阻性黃疸患者血清CA19-9水平也明顯升高，因此，血清CA19-9升高的梗阻性黃疸的良、惡性鑒別比較困難。近年來流行病學研究[3-4]表明，血漿纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)水平變化不僅與凝血機制變化有關，而且與心血管病、血栓病、糖尿病等有關，血漿FIB與胃腸道惡性腫瘤的生長、轉移以及并發靜脈血栓等密切相關，但有關血漿FIB與膽管癌及胰腺癌關系的報道較少。作者對135例梗阻性黃疸患者的血漿FIB和血清CA19-9水平進行檢測，應用ROC曲線對兩者聯合檢測在良、惡性梗阻性黃疸鑒別診斷中的價值進行評估。

1 對象與方法

1.1研究對象回顧性分析2011年8月至2012年9月在鄭州大學第一附屬醫院住院的135例梗阻性黃疸患者。入選標準：有完整的臨床檢查資料，經臨床、影像、手術和(或)病理確診；心、肝、腎、肺功能及血糖正常[5]；無合并嚴重感染[6]；無應用抗凝及促凝藥物。梗阻性黃疸患者中，良性(包括膽總管結石、膽總管炎性狹窄、十二指腸乳頭腺瘤、先天性膽管囊腫、胰腺腺瘤)共60例，其中男27例，女33例，年齡19～92歲，中位年齡62歲；惡性(包括膽管癌、胰腺癌、十二指腸壺腹癌、膽囊癌)共75例，其中男37例，女38例，年齡36～88歲，中位年齡65歲。

1.2血清CA19-9和血漿FIB的檢測①血清CA19-9：研究對象均采足量空腹靜脈血于促凝管中保存，以3 000 r/min離心20 min后分離血清，-20 ℃貯存備用,采用全自動免疫分析儀Roche CobasE601及儀器配套試劑盒，通過電化學發光法檢測。②血漿FIB：研究對象均采足量空腹靜脈血于含0.109 mol/L枸櫞酸鈉的真空采血管中(抗凝劑與全血體積比為19)保存，以3 000 r/min離心10 min后得到乏血小板血漿，采用日本SYSMEX公司CA-7000全自動血栓/止血分析儀及儀器配套試劑盒，通過光學法檢測FIB。嚴格按說明書進行操作。均于血樣采集后2 h內分離血液成分，4 h內完成測試。

1.3統計學處理數據采用SPSS 17.0進行處理。因血漿FIB與血清CA19-9水平不成正態分布，故測值采用中位數(M)和上、下四分位數(P25、P75)表示。2組血漿FIB與血清CA19-9水平的比較采用秩和檢驗，采用ROC曲線判斷血清CA19-9及血漿FIB水平對良、惡性梗阻性黃疸的診斷效能。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1良、惡性梗阻性黃疸患者血清CA19-9及血漿FIB水平的比較見表1。惡性梗阻性黃疸患者血清CA19-9及血漿FIB水平均高于良性患者。

表1 良、惡性梗阻性黃疸患者血清CA19-9及血漿FIB水平的比較

2.2血清CA19-9及血漿FIB水平對良、惡性梗阻性黃疸的診斷效能ROC曲線見圖1。

圖1 ROC曲線

由圖1可以看出，AUC(CA19-9)=0.872，95%可信區間=0．813～0．931；AUC(FIB)=0.844，95%可信區間=0．777～0．912；說明2個指標單獨應用對良、惡性梗阻性黃疸均有一定的鑒別診斷價值。取靈敏度+特異性的最高值所對應的截斷點作為診斷界點，CA19-9的界點為35.085 U/mL，FIB為2.45 g/L，該界點的診斷效能見表2。從表2可以看出，聯合檢測的靈敏度較單項檢測明顯增加。

表2 選定界點的診斷效能

3 討論

臨床上常見的惡性梗阻性黃疸性疾病有膽管癌、胰頭癌、壺腹癌及膽囊癌侵犯膽管，這些惡性疾病早期多沒有癥狀、體征，當出現腹痛、體質量下降、黃疸時，多已經發展到了晚期[7-8]。而一些良性疾病如膽總管結石、膽總管炎性狹窄、十二指腸乳頭腺瘤等也會出現黃疸癥狀。腫瘤標志物的檢測對消化道惡性腫瘤的診斷價值受到臨床的廣泛重視，特別是CA19-9對胰腺癌、膽管癌的診斷價值，但是腫瘤標志物單項檢測的靈敏度和特異度并不理想，有時還會出現漏診現象，而聯合檢測可提高檢驗靈敏度。

CA19-9是一種黏蛋白型的糖類蛋白腫瘤標志物，為細胞膜上的糖脂質，分布于正常胎兒胰腺、膽囊、肝、腸和正常成年人胰腺、膽管上皮等處。癌變時血清CA19-9水平升高的主要原因是癌細胞酵解不全及酸性產物等大量堆積，使CA19-9產生過量，含有大量CA19-9的癌細胞被破壞后釋放出CA19-9[9]。

FIB是由肝臟合成的一種大相對分子質量蛋白質，血漿FIB作為凝血酶和類凝血酶等促凝物質的底物，其水平變化與凝血功能密切相關。FIB分解形成的纖維蛋白為腫瘤細胞的生長、浸潤和轉移提供支架；FIB亦可作為不同黏附分子的配體，增加血小板和腫瘤細胞間的黏附結合，促使腫瘤細胞的浸潤、轉移[10]。王瓊等[11]觀察到結直腸癌患者存在FIB異常，重度結直腸癌患者(高臨床分期、高浸潤程度、遠處轉移等)血漿FIB水平升高。Guo等[12]認為胰腺癌晚期患者血漿FIB水平顯著升高。

ROC曲線及AUC是國際公認的評價診斷方法效能的客觀標準，具有很高的應用價值。該研究在明確了惡性梗阻性黃疸患者血清CA19-9水平及血漿FIB水平明顯高于良性者后，進一步通過ROC曲線進行分析，結果顯示，兩者單獨檢測對良、惡性梗阻性黃疸的鑒別診斷有較高的診斷價值，CA19-9的診斷界點取35.085 U/mL、FIB的診斷界點取2.45 g/L時，鑒別良、惡性梗阻性黃疸的靈敏度分別為88.0%和84.0%，而聯合檢測靈敏度增加至98.7%，說明血清CA19-9與血漿FIB水平聯合檢測可顯著增加良、惡性梗阻性黃疸鑒別診斷的靈敏度，血漿FIB水平可以考慮作為鑒別良、惡性梗阻性黃疸的輔助診斷指標。

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