單髁與全膝置換治療老年膝單間室骨性關節炎遠期療效的meta分析

林 松，許建中，王佰川，馬凱歌，馬秀才，邵增務#

1)華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院骨科 武漢 430022 2)鄭州大學第一附屬醫院骨科 鄭州 450052

膝骨性關節炎是常見病，它可累及膝任一間室，約1/3的患者早期病變可僅局限于某單一間室。手術方式主要有脛骨高位截骨、單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)與全膝置換術(total knee arthroplasty，TKA)[1-2]。脛骨高位截骨術已逐漸被臨床摒棄[3]，而對于UKA和TKA的手術效果，報道并不完全一致。一些學者認為UKA早期雖有較高失敗率，但在術后關節活動度的改善、康復及并發癥等方面均優于TKA[4-6]，尤其對單間室受累患者UKA是很好的選擇[7-10]。而贊同TKA的學者卻認為，伴隨隨訪時間的延長，TKA在術后關節活動度、假體翻修率等方面的治療效果與UKA相似，而全膝假體有更久的使用壽命[11-13]。作者采用meta分析方法，對UKA與TKA治療老年膝單間室骨性關節炎的術后遠期優良率、翻修率以及術后關節活動度進行比較，以期為臨床選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索使用關鍵詞，包括膝關節成形術(knee arthroplasty)、全膝置換術(total knee replacement)、骨性關節炎(osteoarthritis)、單髁置換(unicompartmental/unicondylar knee arthroplasty)，在PubMed、EMbase、Cochrane Library、CNKI數據庫中檢索相關文獻。參照PRISMA 2009 Flow Diagram[14]流程圖進行文獻篩選。

1.2文獻納入與排除標準納入標準：①研究類型為隨機對照研究(randomized control trial，RCT)或半隨機對照研究(controlled clinical trial，CCT)。②研究對象為膝關節單間室骨性關節炎首次接受關節置換者。③干預措施為UKA或TKA。排除標準：①原始文獻數據不全或不能從中推導出基本數據，無法進行分析。②術后隨訪時間<12個月。③UKA失敗再次行全膝翻修術后的對照研究。④非骨性關節炎關節置換。⑤特殊人群(如從事競技體育運動的患者)的關節置換。

1.3文獻質量評價和數據提取由兩名研究者嚴格按照RCT和CCT評價標準對文獻進行質量評價。試驗包括隨機分配方法、盲法、失訪和分配隱藏4個方面，將其歸為高質量文獻，以A表示；只有1項指標未描述，發生相對偏倚并對結果產生影響的可能性為中等的文獻為質量中等文獻，以B表示；有1項指標不正確或未說明、未采用，發生相對偏倚并對結果產生影響的可能性最大的文獻為低質量文獻，以C表示。提取研究的基本信息、術后優良率、術后翻修率、術后關節活動度，如某個作者對某一研究有多個報道，則聯系作者以確認其數據是否來源于同一獨立樣本，并期獲得相應未發表的陰性數據。

1.4結局指標術后遠期優良率(以The Bristol Knee Score[15]評分為標準進行判定)、翻修率以及術后關節活動度。

1.5統計學處理采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.0.23進行統計分析。兩人核對輸入數據。3個指標采用相對危險度(RR)和相應的95%可信區間(CI)評價。各研究間的異質性采用χ2檢驗，若P>0.05或I2<50%認為組間無異質性，采用固定效應模型合并效應指標；反之，分析并盡可能找出異質性的原因和來源，若無法消除異質性，則采用隨機效益模型。

2 結果

2.1文獻篩選結果按檢索策略初檢出相關文獻176篇，利用EndNote文獻管理軟件進行去重處理后余152篇，通過閱讀標題和文章摘要篩選出13篇，再閱讀全文，排除不符合納入標準的文獻，最終納入6篇文獻，均為英文文獻。 納入文獻的基本信息見表1。

表1 納入文獻基本信息

2.2結局指標分析結果

2.2.1 術后遠期優良率 共有5篇文獻對比了術后優良率。UKA與TKA加權定量綜合總有效數分別為170膝和171膝，術后優良率分別為84.7%和78.3%。異質性檢驗未發現差異有統計學意義(χ2=0.96，P=0.92)。采用固定效應模型，結果顯示UKA與TKA術后優良率差異無統計學意義，RR(95%CI)=1.07(0.97～1.18)，P=0.19。見圖1。

2.2.2 術后遠期翻修率 6篇文獻全部納入分析該指標。UKA與TKA加權定量綜合總有效數分別為195膝和200膝，術后翻修率分別為8.2%和4.0%。異質性檢驗未發現差異有統計學意義(χ2=4.79，P=0.44)。采用固定效應模型，結果顯示UKA與TKA術后遠期翻修率差異無統計學意義，RR(95%CI)=1.84(0.86～3.91)，P=0.11。見圖2。

2.2.3 術后遠期關節活動度 共有5篇文獻納入分析。UKA與TKA加權定量綜合總有效數分別為171膝和170膝，分別有139膝和81膝術后關節活動度≥120°。異質性檢驗結果提示存在異質性，采用亞組分析合并效應值，結果顯示UKA與TKA術后關節活動度差異有統計學意義，RR(95%CI)=0.36(0.26～0.50)，P<0.001，UKA優于TKA。見圖3。

圖1 UKA和TKA術后遠期優良率的meta分析結果

圖2 UKA和TKA術后遠期翻修率的meta分析結果

圖3 UKA和TKA術后遠期關節活動度的meta分析結果

3 討論

對于年齡大于60歲的老人，采用UKA或TKA治療膝單間室的骨性關節炎是很好的方法[20]，但究竟首選哪種手術方式一直存在爭議。UKA被認為具有切口小、出血少、疼痛輕、保存骨量、康復快等優點[21]；而也有文獻[11-13]報道TKA假體有較好的使用壽命，術后二次翻修率明顯低于UKA。當然對手術方式的選擇涉及很多方面,如假體設計、手術醫師對手術方式的認同及相應操作技能的掌握、患者對術后的要求、醫療費用的評估等。

該研究采用meta分析方法，對老年膝單間室骨性關節炎患者UKA和TKA的術后遠期優良率、翻修率及關節活動度進行比較。結果顯示：①在以The Bristol Knee Score評價標準評價術后優良率方面，UKA與TKA并無明顯差異。②在術后翻修率方面，UKA并不高于TKA，這可能與假體設計及材料改進、手術技術的成熟、隨訪時間的長短以及手術適應證的嚴格選擇有關。報道UKA有較高失敗率的大部分文獻[22-23]均為早期研究。③在術后關節活動度方面，由于組間存在較大異質性，考慮異質性可能為研究類型不同所引起，遂采用亞組分析，比較RCT與CCT，結果提示UKA術后關節活動度優于TKA，這與許多文獻[15, 19, 24]報道的結果一致。

用于meta分析最理想的研究是RCT，但在臨床工作中做到完全隨機對照以及長期隨訪，尤其對于外科手術患者，存在較大難度，這使得用于分析的文獻的質量和數量受到制約，使該研究結果具有一定的局限性。該meta分析所納入的6篇文獻，有3個研究為RCT，另3個研究為CCT，故可能存在不同程度的信息偏倚。各個研究中所用假體的種類、構成，手術醫師的技術、習慣等不盡相同，這些均可影響研究結果。某些指標的評價(如膝關節功能評分)具有個體差異性，它與患者的主觀感覺有關。因此，建立新的、統一的膝關節主動功能檢查評價標準可望解決此問題[25]。

綜上所述，治療老年膝單間室骨性關節炎時，UKA與TKA術后遠期優良率和翻修率方面并無明顯差別，而UKA術后關節活動度優于TKA。但該meta分析納入文獻數量有限，以上結論尚需謹慎對待，更需大樣本多中心的RCT來進一步驗證。

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