經伸肌裝置保護入路切開復位內固定治療肱骨遠端C型骨折的功能效果

孫 銘

天津市濱海新區漢沽醫院骨科 天津 300480

目前臨床上多采用鷹嘴截骨入路或伸肌裝置切斷入路實施肱骨遠端雙柱內固定手術治療移位性成人肱骨遠端骨折[1-3]。盡管這些入路可較充分地顯露骨折斷端，但其相關的術后并發癥卻并不少見[4-5]，如鷹嘴截骨入路存在截骨處延遲愈合或不愈合的風險，伸肌裝置切斷入路可導致肱三頭肌功能減弱。為了避免上述并發癥的發生，各種伸肌裝置保護入路不斷見諸報道，其中以Schildhauer改良的Alonso-Llames入路[6]應用最為廣泛。但采用該入路實施手術后，對于伸肌力量等功能評估的研究卻少有報道。作者采用Schildhauer入路對成人肱骨遠端C型骨折實施肱骨遠端雙柱固定手術，觀察效果，重點考察患者手術后伸肘肌力及肘關節活動度等功能恢復情況，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料回顧分析2005年1月至2011年12月在天津市濱海新區漢沽醫院骨科因肱骨遠端骨折接受手術治療的98例(98側)成人患者的病歷資料，其中采用Schildhauer入路實施手術的27例患者納入該研究。納入的研究對象其手術時的年齡為21～74(47.5±23.5)歲；其中男20例，女7例；體質指數為21.3～32.1(26.5±5.8)kg/m2；左側9例，右側18例；根據骨折的AO分型，C1型骨折9例，C2型骨折10例，C3型骨折8例。無開放性骨折患者。

1.2手術方法麻醉成功后，患者取健側位于手術床上，患肢置于手術架上，腋下墊枕。皮膚切口取肘后正中線稍偏外側，長7～9 cm。松解肘管，游離、保護尺神經，關閉切口前均將尺神經前置于皮下。分離內、外側肌間隔，將肱三頭肌經內、外側緣牽開。外側分離直至肘肌，將其分離后與肱三頭肌一并牽開，肌肉分離過程中注意保護其血供，均采用鈍性分離。

在內、外側窗以骨膜外方式顯露骨折斷端，直視下對骨折斷端進行解剖復位，對于關節面粉碎較嚴重的骨折，將滑車切跡盡量向遠端牽開，以便關節內骨折塊的復位操作；極度屈肘，便于關節內骨折的顯露和復位。先對大的骨折塊進行復位，克氏針固定后再復位較小的骨折塊。檢查骨折復位滿意后，對骨折實施鋼板、螺釘固定。該組所有病例均采用2枚鎖定鋼板實施肱骨遠端雙柱固定，根據骨折移位情況決定鋼板的放置方式，以保證最大程度的固定穩定為準，或平行或垂直放置鋼板于肱骨遠端的內、外側柱，其中平行結構放置鋼板12例，垂直結構放置鋼板15例。所有病例均未實施骨折斷端周圍植骨。固定完成后，活動肘關節檢查固定穩定性，并通過C臂透視再次檢查骨折復位及內固定位置情況。關閉切口前常規下引流管1～2根。關閉切口后伸肘位無菌敷料包扎。

術后2 d，取出引流后即開始行肘關節活動及肌力練習。隨訪期內繼續指導患者行功能鍛煉，并通過X線片評估骨折愈合情況(圖1)。

1.3檢測指標及方法采用骨科專用量角器測量患者的肘關節活動度。屈肘90°，前臂旋轉中立位下[7]，采用Commander Power TrackⅡ測力計對患肢的等長伸肘肌力進行測試，每例患者均測試3次，取測量結果的平均值，并與健側對比。另外，隨訪時通過X線片對患者的骨折復位、對線、愈合、創傷后關節炎、異位骨化等情況進行考察。

1.4評估方法術后6周、3個月、6個月，以后每半年1次對患者進行臨床及影像學隨訪，在末次隨訪時通過Mayo肘關節功能指數(mayo elbow performance index，MEPI)[8]以及臂-肩-手功能障礙評分(disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH)[9]對患肢的功能進行評估。

1.5統計學處理采用SPSS 17.0進行分析。應用t檢驗、單因素方差分析進行數據的比較分析，檢驗水準α=0.05。

1.6結果所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月。影像學評估結果表明，所有病例骨折均獲骨性愈合，愈合時間(12.6±5.2)周。

末次隨訪時，患者的平均肘關節屈伸活動度為90.0°～145.0°(126.0°±21.5°)，內旋活動度為0°～90.0°(90.0°±20.9°)，外旋活動度為0°～90.0°(90.0°±23.0°)；與健側對比，肘關節活動度的平均丟失為0°～83.0°(11.0°±55.4°)，伸肘肌力平均丟失0%～49.0%(10.0%±32.8%)。鋼板結構方向對于肘關節屈伸活動度(t=0.038,P=0.438)及伸肘肌力(t=0.026,P=0.526)無影響。用手習慣對于伸肘肌力也無影響(t=0.019,P=0.672)。

C1、C2、C3型骨折病例的肘關節屈伸活動度分別為90°～130°(128°±18°)，92°～140°(130°±16°)及60°～100°(75°±24°)，C1或C2型與C3型之間比較差異有統計學意義(F=26.338,P<0.001)；C1、C2和C3型骨折病例的伸肘肌力丟失百分比分別為(5.4±4.7)%、(7.5±20.8)%及(29.7±41.1)%,差異有統計學意義(F=20.006,P<0.001)，C1或C2型與C3型之間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

在末次隨訪時，MEPI為70～95(92.5±12.6)分，其中優14例，良10例，可3例。DASH評分為0～65(15.5±25.8)分。

該組患者中未見感染病例出現，未出現尺神經麻痹癥狀，也未見異位骨化病例出現。3例因肘關節僵硬行松解手術，其中C2型骨折1例，C3型骨折2例。X線片評估結果顯示，未見關節面移位性臺階大于1 mm病例，無對線不良超過5°病例。1例C3型骨折患者在最終18個月的隨訪時表現為肘創傷性關節炎。

圖1 右肘部C1型肱骨遠端骨折影像

傷后正(A)、側位(B)X線片。采用Schildhauer入路，雙鋼板平行結構行肱骨遠端內、外側柱固定后6周正(C)、側位(D)X線片，顯示骨折對位、對線良好。

2 討論

肱骨遠端骨折切開復位內固定手術的理想入路是在最大限度地保護切口周圍軟組織和伸肌裝置的同時，又可充分地顯露肱骨遠端骨折端及關節面。在對這類骨折實施內固定手術時，有多種手術入路可供選擇，但各有其優缺點[2-4]。傳統意義上，鷹嘴截骨入路被認為是顯露肱骨遠端關節面的黃金標準[10-11]。然而，隨著這一入路應用的日益廣泛，其相關的并發癥不斷見諸報道，其中包括鷹嘴截骨端的延遲愈合或不愈合以及截骨端固定物相關并發癥等問題[11]。近年來，臨床不斷有報道采用伸肌裝置保護入路實施肱骨遠端骨折的切開復位內固定手術，然而，對于這一入路相關的肘關節活動以及伸肘肌力恢復情況的研究卻鮮有報道[3, 6, 12-13]。

Ali等[14]實施的一項臨床研究顯示，在其采用伸肌裝置保護入路實施肱骨遠端骨折內固定手術后，82%的病例伸肘肌力恢復至正常，18%的病例伸肘肌力恢復良好，然而，Ali等卻未對伸肘肌力丟失情況進行考察。在該項研究中，作者采用測力計對患者的伸肘肌力進行了考察，并對肌力丟失情況進行分析，結果表明，與健側相比，患者的伸肘肌力丟失了平均10%，鋼板結構方向和用手習慣對于伸肘肌力未見顯著影響。這樣的結果無論從手術醫生角度，還是對于患者本身，均認為是滿意的，研究數據可為臨床醫生術前決策時提供參考。

在該組病例中，C3型骨折的術后肘關節功能最差，其平均伸肘肌力丟失百分比為(29.7±41.1)%，平均肘關節屈伸活動度只有(75°±24°)，術后因肘關節僵硬行松解手術的3例患者中有2例為C3型骨折。由此看來，該伸肌裝置保護入路并不適合在所有類型的肱骨遠端骨折病例中采用，在關節面粉碎較為嚴重的C3型骨折中，采用該入路實施手術顯露時，為了更好地顯露關節面骨折斷端及實現良好的復位，勢必將對伸肌裝置進行較大范圍的分離、牽開，由此使得伸肌裝置不能得到很好的保護，進而影響患者術后肘關節功能的恢復；此時，選用鷹嘴截骨等其他對于關節面顯露范圍較大的入路方式似乎更為適合。但作者認為，關節面粉碎嚴重的復雜骨折要獲得良好的重建以及滿意的臨床療效本身就具有極大的挑戰性，手術入路并不是影響手術效果的決定性因素。對于肱骨遠端移位性C型骨折而言，采用伸肌裝置保護入路實施內固定手術，一方面其術后肘關節的功能恢復效果較佳，且無鷹嘴截骨入路相關的術后并發癥風險；另外，當術中發現關節骨折端顯露不夠充分或復位操作不便時，可中轉為鷹嘴截骨入路，且不會增加對肱三頭肌的額外損傷。

在研究的局限性方面，該研究只對Schildhauer伸肌裝置保護入路切開復位內固定治療肱骨遠端C型骨折的功能效果進行了考察，對于該入路與其他入路相比，在伸肘肌力等功能恢復方面是否存在差別尚需進一步的臨床對照研究證實。

總之，采用伸肌裝置保護入路行切開復位內固定治療肱骨遠端C型骨折，其肘關節活動度及伸肘肌力恢復良好，可使患者獲得較好的肘關節功能恢復。

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