牙齦環切輔助牙周炎患牙正畸壓入的效果觀察*

袁建橋，張月蘭，劉林嶓，蔡留意，張志偉

1)鄭州大學口腔醫學院 鄭州 450052 2)鄭州正合口腔門診部 鄭州 450006 3)鄭州大學第一附屬醫院整形外科 鄭州 450052 4)武警河南總隊醫院口腔科 鄭州 450052 5)鄭州大學第二附屬醫院口腔科 鄭州 450014

牙周炎在世界范圍內均有較高的患病率，我國成人牙周病發病率高達80%～90%[1]。成人牙周炎患者常伴有前牙伸長并扇形移位等錯牙合畸形，單純的牙周治療僅可以阻止牙周破壞的進展，無法改善患牙的咬合狀況，而通過正畸治療可以相應地排齊牙列及整平牙弓，消除創傷，并使口腔衛生易于維護，有助于整體改善牙周狀況。在牙列的排齊整平過程中常需采用前牙壓低而整平牙弓，而壓低牙齒時，牙槽嵴頂膠原纖維的牽拉會影響牙齒的壓入效果。如果能在正畸壓低的過程中切斷牙槽嵴頂的牙周膜纖維，則使牙齒壓入牙槽骨成為可能。在牙周炎患者的正畸治療中，有關正畸壓低效果及其評價的報道較少。作者對牙周炎伴錯牙合畸形患牙在排齊整平階段使用牙齦環切術離斷牙槽嵴頂纖維，在平行投照牙片上測量并評價患牙治療前后牙齒的壓入效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1病例選擇2011年3月至8月在鄭州大學口腔醫學院正畸科就診的伴有前牙牙周炎的初診患者4例，計牙周炎患牙34顆，其中上前牙18顆，下前牙16顆。所選病例均使用MBT直絲弓矯治器；牙齦環切術使用11、12號刀片；牙片拍攝使用平行投照定位器(美國Kerr公司)；測量分析采用X線分析軟件(Kodak 6.3，精確度為0.1 mm)。患者入選標準：①患者前牙牙周炎，伴有附著喪失，經牙周科系統治療，牙周狀況穩定。②患者腭穹窿較高、下口底較深，足以容納平行投照定位儀。③患者對口腔異物耐受較強。

1.2牙周炎的治療及正畸處理①牙周病基礎治療：轉牙周科進行，治療內容包括口腔衛生指導、齦上潔治、齦下刮治、根面平整以及調牙合、治療牙周-牙髓聯合病變等。②正畸治療：在牙周治療結束后3～6個月開始。正畸治療采用直絲弓固定矯治器，使用柔和力。治療過程中特別注意牙周健康的維護。根據需要，及時進行牙周維護治療和正畸加力調整。在牙列初步排齊直到使用直徑為0.406 mm的不銹鋼圓絲為主弓絲時開始壓低前牙并進行牙齦環切，壓低前牙的方式采用多用途弓、搖椅曲、末端后傾彎配合Ⅱ類牽引等方法。③牙齦環切術：在患者整平階段并使用不銹鋼圓絲首次壓低患牙加力后即行牙齦環切術。術區碘伏消毒、鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤麻醉。術區鋪巾，采用11、12號刀片切斷牙齦溝底結合上皮直至牙槽嵴頂，分離連接牙骨質的牙槽嵴頂纖維束，在牙槽嵴頂纖維較多不能完全離斷的區域，使用骨膜分離器進行小翻瓣，徹底、完全切斷牙槽嵴頂纖維，最后壓迫止血。一般不需縫合。術后氯己定含漱液含漱，必要時服用抗生素，常規口腔衛生維護。

1.3觀察項目及方法使用牙片機(Kodak 2200)，

配合使用平行投照定位器分別于排齊整平前后為每個前牙拍攝平行投照定位根尖片。如圖1所示，CEJ1、CEJ2分別為近遠中釉牙骨質界，AC1、AC2分別為近遠中牙槽嵴頂點，A為根尖點， AO為牙長軸，與切緣交于O點，與CEJ1-CEJ2交于O1點，與AC1-AC2交于O2點。在排齊整平階段牙齒切緣因磨耗而降低的高度極小，可認為矯治前后牙冠長度不變。分別在排齊整平前后的平行投照片上描記出AO、AO1和AO2的絕對值長度。所有指標測量和分析均由同一個人完成，均測量3次，3次測量時間均間隔1周，取3次測量的平均值。釉牙骨質界-牙槽嵴頂(CEJ-AC)距離=AO1-AO2(排齊整平前后的長度之差代表牙齒壓入牙槽嵴的量)；冠根比=OO2/AO2。

圖1 定點及測量示意圖

1.4統計學處理采用SPSS 17.0進行分析，應用配對t檢驗分析治療前后牙根長、冠長、CEJ-AC距離及冠根比的差異，檢驗水準α=0.05。

2 結果

患者經MBT直絲弓矯治6～9個月完成排齊整平治療。所有患牙牙齦無紅腫，牙周袋無加深，無明顯探診出血，牙齒松動不超過Ⅱ度，在正畸治療可接受范圍內；牙弓spee曲線高度<2 mm，患者前牙覆蓋減小，覆牙合≤2 mm。34顆患牙有31顆產生壓入效果，總體平均壓入(0.73±0.56)mm；治療前后牙齒冠根比得到了改善，改善比例為(13±12)%。詳見表1。

表1 排齊整平前后牙根長、冠長、CEJ-AC及冠根比的比較(n=34)

3 討論

3.1牙周炎患者的正畸治療牙周炎基礎治療的目標是去除病因、消除炎癥[2]，但對于牙周病引起的牙齒移位等錯牙合畸形則無能為力。研究[3]證明，正畸治療對牙周健康的患者并不導致牙周炎癥和附著喪失。但是對牙周炎患者的正畸治療必須在牙周炎癥得到有效控制后才能進行，對于牙周支持組織減少的患牙，正畸治療最好用溫和、間斷的加力方式進行，應避免過大的矯治力、反復移動患牙等不當方式，以免造成牙周支持組織的進一步破壞[4]。

3.2牙齦環切術在正畸壓入時牙齒受力產生根方移動，牙槽嵴頂在牙齦越隔組纖維的作用下不斷吸收而降低，牙齦溝底至牙槽嵴頂之間始終保持穩定不變的生物學寬度，不會有新附著的形成，也沒有牙槽嵴高度的增加[5-6]。但如果正畸壓入時切斷了牙槽嵴頂牙周膜纖維，牙槽嵴頂不再隨牙根的壓入而吸收，則可以基本保持原有的高度，牙根周圍的支持牙槽骨也就相對增加[7]。必要時可以采用微種植體壓低患牙[8]。

CEJ-AC距離的降低間接說明牙齒壓入的長度大于牙槽嵴頂降低的高度，其差值即為牙齒壓入的量，在該研究中患牙被壓低(0.73±0.56) mm,與施捷等[9]的研究結果相似。說明經配合牙齦環切術的正畸壓入治療可使患牙周圍牙槽骨高度相對增加，改善了牙周的支持[10]。

3.3牙齦環切術對牙周健康的要求對患牙進行正畸壓入并施行牙齦環切術，齦溝和牙槽嵴頂之間的結合上皮和纖維結締組織是一個抵抗細菌侵入的薄弱部位。如果不能及時清除牙齦附近附著的菌斑和軟垢，正畸壓入治療就會將齦溝內的細菌帶入齦下，這樣不僅不能改善牙周的支持組織，反而會引發牙周組織的炎癥，引起牙周組織的破壞[4]。所以在對牙周炎患者進行正畸治療的過程中，醫師需要反復地進行口腔衛生的宣教，每次復診時若發現牙頸部堆積有菌斑和軟垢均應及時去除，并教會患者在矯治期間有效清除菌斑的方法[10]。

牙齦環切術的操作最好能于每次加載壓低力之后環切一次，該研究中只在治療過程中環切一次, 一是考慮到患者配合的問題；二是患者的口腔衛生維護問題，反復環切可能會把牙體表面的菌斑人為帶入牙周袋深部。對于多次環切對牙周健康的影響，作者將進一步開展相關的研究。

3.4牙齒冠根比冠根比是在臨床工作中評價患牙預后的參考因素，同時也是評估牙周炎患牙能否保留的重要參考[11]。解剖上根據釉牙骨質界分為解剖牙冠和解剖牙根，臨床上根據牙齦為界分為臨床牙冠和臨床牙根[12]。對于評價牙周炎的冠根比，鐘佳永等[13]研究認為應該以牙槽嵴頂為界分為嵴上牙冠和嵴下牙根，作者認為這種分類方法更能客觀反映牙周炎患牙的冠根比例，并且只需要牙片或者曲面斷層片就可以評估，臨床操作簡便易行，所以該研究中采用這種冠根分類方式計算冠根比例，并且該比例在治療前后改善了(13±12)%，有利于患牙的預后。

該研究通過對牙周病患者行牙周-正畸聯合治療，正畸前經牙周基礎治療，正畸治療過程中配合使用牙齦環切術，對牙周炎前牙伸長的患者進行壓低治療，該方法在排齊整平階段治療效果明顯，但由于研究時間倉促，納入的患者數量偏少，其最終治療后的遠期效果有待于進一步觀察。

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