異基因造血干細胞移植治療bcr/abl融合基因陽性急性白血病的臨床療效觀察

萬鼎銘，金 婷，邵運麗，張素平，石聰聰，張 媛，李 麗，邊志磊，周雪芳

1)鄭州大學第一附屬醫(yī)院血液科 鄭州 450052 2)河南大學第一附屬醫(yī)院血液腫瘤科 開封 475000

bcr/abl融合基因是慢性髓系白血病(chronic myelocytic leukemia，CML)的重現(xiàn)性標志，但也可出現(xiàn)在急性白血病(acute leukemia，AL)中，其在急性髓系白血病(acute myelocytic leukemia，AML)中的陽性率僅為0.9%～3.0%，成人急性淋巴細胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)中的陽性率高達17%～25%[1]，而在兒童ALL中的陽性僅有3%～5%[2]。Ph染色體[3]是由9號和22號染色體長臂易位形成t(9；22) (q34；q11)，這種易位可形成bcr/abl融合蛋白，產(chǎn)生酪氨酸激酶活性。bcr/abl融合基因陽性的AL患者預后極差，大多在常規(guī)治療期間不能達到完全緩解或緩解后很快復發(fā)，其中bcr/abl融合基因陽性的AML患者中位生存期為9個月[4]，bcr/abl融合基因陽性的ALL患者中位生存期為6～10個月[5]。作者對18例bcr/abl融合基因陽性的AL患者采用異基因造血干細胞移植術(shù)治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象來自鄭州大學第一附屬醫(yī)院2006年1月至2012年7月行異基因造血干細胞移植治療的bcr/abl融合基因陽性AL患者18例，其中AML 3例，ALL 15例；男10例，女8例；年齡8～33歲，中位年齡26歲。14例經(jīng)化療達完全緩解；4例常規(guī)化療未緩解，加用酪氨酸激酶抑制劑后達完全緩解。

1.2診斷標準、臨床特點及HLA高分辨配型參考WHO髓系和淋巴腫瘤分類法(2008)(即MICM分型方法：骨髓細胞形態(tài)學、免疫學、細胞遺傳學和分子生物學)[6]。依據(jù)MICM分型： bcr/abl融合基因陽性AML-M2 2例，AML-M4 1例，Pro-B-ALL 2例，Common-B-ALL 4例，Pre-B-ALL 9例。均存在發(fā)熱、不同程度貧血，其中4例以皮膚或牙齦出血就診。15例ALL中7例有脾大，3例出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。白細胞計數(shù)(0.5×109～303×109) L-1，中位數(shù)79×109L-1。供者HLA高分辨配型：10個位點相合者7例，7個位點相合者1例，6個位點相合者2例，5個位點相合者8例。

1.3治療方法

1.3.1 預處理方案[7-10]①HLA全相合移植應用“改良Bu/Cy”方案，即羥基脲(Hu)40 mg/kg，每12 h 1次，口服，移植前第10天；阿糖胞苷(Ara-C)1～1.5 g/(m2·d)，靜脈滴注，移植前第9天；馬利蘭(Bu)1 mg/kg，每6 h 1次，口服，移植前第6～8天；環(huán)磷酰胺(Cy)1.8 g/(m2·d)，靜脈滴注，移植前第5～4天；卡莫司汀(Me-CCNU)250 mg/(m2·d)，靜脈滴注，移植前第3天；移植前第1～2天繼續(xù)給予水化及堿化尿液等對癥處理。②HLA單倍體相合移植應用“改良Bu/Cy +ATG”方案，具體為抗胸腺細胞球蛋白(ATG) 2.5 mg/(kg·d)，移植前第5～2天；Ara-C為4 g/(m2·d)，移植前第10～9天；余同“改良Bu/Cy”方案。

1.3.2 造血干細胞種類及數(shù)量 移植物為經(jīng)粒細胞集落刺激因子動員后采集的外周血單個核細胞或聯(lián)合骨髓單個核細胞。骨髓造血干細胞的采集在外周血造血干細胞移植術(shù)當天或第2天進行。采集的移植物中單個核細胞數(shù)在HLA全相合移植時≥2×108kg-1，在HLA單倍體相合移植時≥4×108kg-1。

1.3.3 干細胞免疫表型檢測 應用流式細胞儀對采集的干細胞進行免疫分析，采用雙色直標法，單克隆抗體CD34、CD38。采集的移植物中CD34+細胞在HLA全相合移植時≥2×106kg-1，在HLA單倍體相合移植時≥4×106kg-1。

1.3.4 移植物抗宿主病(GVHD)的預防和治療[7-10]采用“環(huán)孢菌素A(CsA)+霉酚酸酯(MMF)+短程氨甲喋呤(MTX)”預防GVHD，即CsA 3 mg/(kg·d)，從移植前第1天開始24 h持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)所測血清質(zhì)量濃度(維持CsA在200～400 μg/L)調(diào)整CsA劑量；移植后第50天減量，移植后第180天停藥；MMF 15 mg/(kg·d)，從移植前第1天開始口服至移植后第50天；短程MTX，分別應用于移植后第1天(15 mg/m2)、第3、6天(10 mg/m2)。HLA單倍體相合移植時CsA及MMF從移植前第10天開始應用。當出現(xiàn)急性GVHD時加用甲基強的松龍、CD25單抗及FK506等。

1.3.5 肝靜脈阻塞綜合征的預防 脂質(zhì)體前列腺素E 10.5 μg/(kg·d)，靜脈推注，移植前第5天至移植后第28天應用；三聯(lián)保肝藥物(還原型谷胱甘肽、復方二氯醋酸二異丙胺、門冬氨酸鳥氨酸)應用。

1.3.6 預防感染 自移植前第14天開始，進行腸道消毒：復方磺胺甲惡唑，20 mg/kg，口服，2次/d；伊曲康唑片，0.1 g/次，口服，2次/d；鹽酸小檗堿片，3片/次，口服，3次/d。自移植前第9天至第3天，應用更昔洛韋5 mg/(kg·d)，靜脈滴注，預防巨細胞病毒感染。

1.4療效觀察①植入情況。中性粒細胞植入時間：指連續(xù)3 d中性粒細胞絕對數(shù)≥0.5×109L-1的時間；血小板植入時間：指連續(xù)3 d不輸注血小板，血小板≥20×109L-1的時間；造血干細胞植入成功與否的鑒定：性染色體檢查、血型鑒定以及短串聯(lián)重復序列(STR)的檢測。②GVHD發(fā)生情況(GVHD分度參見文獻[11])。③中位生存時間與復發(fā)情況。④遠期療效：2 a無病生存率(DFS)及2 a總生存率(OS)。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS 16.0進行分析，應用Kaplan-Meier法計算2 a DFS、OS及中位生存時間。

2 結(jié)果

2.1回輸細胞數(shù)7例HLA全相合移植植入單個核細胞中位數(shù)4.9(3.5～7.5)×108kg-1，CD34+細胞中位數(shù)4.46(2.6～4.8)×106kg-1；11例HLA單倍體相合移植植入單個核細胞中位數(shù)5.2(4.0～6.0)×108kg-1，CD34+細胞中位數(shù)5.0 (4.0～5.6)×106kg-1。

2.2植入情況HLA全相合移植和單倍體相合移植患者中性粒細胞中位植入時間及血小板中位植入時間分別為13(11～14) d 和14(13～17)d及13(11～17) d和15(12～20) d。經(jīng)性染色體、血型以及STR檢測，18例患者均獲得完全造血及免疫植入。

2.3GVHD發(fā)生情況7例HLA全相合移植未出現(xiàn)急性GVHD，2例發(fā)生慢性GVHD，發(fā)生率為28.6%。1例移植后12個月出現(xiàn)肝臟GVHD并乙型肝炎病毒復制，經(jīng)保肝及抗病毒治療后痊愈；1例出現(xiàn)Ⅱ度皮膚慢性GVHD，經(jīng)加用激素治療后穩(wěn)定。11例HLA單倍體相合移植患者有1例發(fā)生Ⅱ度急性GVHD，發(fā)生率為9.1%；在隨訪超過100 d的患者中，4例發(fā)生慢性GVHD，其中局限型3例，廣泛型1例，總發(fā)生率36.3%。主要表現(xiàn)為皮膚斑丘疹、腹瀉、口腔潰瘍等，其中1例因腸道GVHD出現(xiàn)消化道大出血死亡。18例移植患者無1例發(fā)生肝靜脈阻塞綜合征。

2.4原發(fā)病復發(fā)情況隨訪至2012年9月底，共4例原發(fā)病復發(fā)，AML 1例，ALL 3例，其中1例加用二代酪氨酸激酶抑制劑再次達完全緩解。

2.5不良事件18例患者中4例因細菌、病毒、真菌等感染住院治療，1例出現(xiàn)移植后淋巴細胞增殖性疾病，1例出現(xiàn)單純紅細胞再生障礙性貧血(在移植后11個月紅系恢復正常)。

2.6生存情況18例患者中位隨訪時間20(3～50)個月，死亡8例，其中因復發(fā)死亡3例，移植相關(guān)死亡5例(嚴重感染2例，間質(zhì)性肺炎合并多器官臟器功能衰竭1例，腸道GVHD引起的消化道大出血1例，移植后淋巴細胞增殖性疾病1例)；9例無病存活；1例復發(fā)，加用二代酪氨酸激酶抑制劑再次達完全緩解。由Kaplan-Meier生存曲線(圖1)得：2 a DFS為(31.6±14.0)%，2 a OS為(48.0±13.9)%；中位無病生存時間(9.0±3.1)個月，中位總生存時間(18.0±8.0)個月。

圖1 Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

AL中重現(xiàn)性染色體異常常見的有t(8;21)(q22；q22)、t(15;17)(q22；q21)、inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13；q22)、11q(MLL)等[6]，而在AL中出現(xiàn)Ph染色體則預后很差[11]。bcr/abl融合基因中根據(jù)bcr基因斷裂位點的不同，分為ela2(minor，m)、b2a2 (e13a2)或b3a2(e14a2)(major，M)及e19a2(micro，μ)3種類型，分別編碼P190、P210及P230 共3種融合蛋白，具有酪氨酸激酶活性[3]，是酪氨酸激酶抑制劑作用的位點。

bcr/abl融合基因陽性AL是一類高度異質(zhì)惡性疾病，該類疾病容易合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，緩解率低，復發(fā)率高，預后極差。邱鏡瀅等[12]研究發(fā)現(xiàn)應用常規(guī)誘導緩解方案治療7例Ph染色體陽性AML患者，無一例緩解。張越峰等[13]研究指出Ph染色體陽性ALL患者緩解后單靠化療維持治療，中位生存時間為6個月，3 a OS為10.3%；移植組中位生存時間為15個月，3 a OS為62.0%；酪氨酸激酶抑制劑維持治療組中位生存時間為12個月，3 a OS為64.7%?？梢妴慰炕熾y以維持長期生存，造血干細胞移植及酪氨酸激酶抑制劑維持治療可獲得較長生存期及較高生存率。Kroger等[14]報道24例Ph染色體陽性ALL患者，5例自體移植(Auto-HSCT)中4例復發(fā)，19例異體移植(Allo-HSCT)中9例復發(fā)，提示Ph染色體陽性ALL患者移植后復發(fā)率很高。Lee等[15]對29例Ph染色體陽性ALL患者給予化療與酪氨酸激酶抑制劑交替治療，完全緩解率為79.3%，3例始終未達完全緩解，另有1例復發(fā)。Carpenter等[16]報道15例Ph染色體陽性ALL患者從植入成功后開始給予酪氨酸激酶抑制劑(伊馬替尼)400 mg/d，維持治療1 a，中位隨訪時間1.4 a，12例緩解，3例死亡(其中2例死于復發(fā))。以上研究結(jié)果顯示bcr/abl融合基因陽性AL患者誘導化療時加用酪氨酸激酶抑制劑可以明顯提高緩解率，移植后用酪氨酸激酶抑制劑維持治療，可明顯降低移植后復發(fā)率，提高長期生存率。該組18例bcr/abl融合基因陽性AL患者有4例加用酪氨酸激酶抑制劑達完全緩解，采用異基因造血干細胞移植治療后共有8例死亡，其中3例死于嚴重感染及間質(zhì)性肺炎，1例死于腸道GVHD引起的消化道大出血，1例死于移植后淋巴細胞增殖性疾病，3例死于復發(fā)，復發(fā)率為36.4%，與文獻[14]報道相似。其中1例復發(fā)病例加用二代酪氨酸激酶抑制劑再次達完全緩解。18例患者2 a DFS為(31.6±14.0)%，2 a OS為(48.0±13.9)%，中位無病生存時間(9.0±3.1)個月，中位總生存時間(18.0±8.0)個月。

綜上所述，盡管酪氨酸激酶抑制劑可以提高bcr/abl融合基因陽性AL時完全緩解率，但是復發(fā)率高，不能實現(xiàn)長期無病存活，因此在化療或聯(lián)用酪氨酸激酶抑制劑治療該類患者達完全緩解后盡早行異基因造血干細胞移植是治愈該類疾病惟一有效的方法。由于該組病例較少，怎樣進一步提高DFS有待研究。

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