多普勒超聲對妊娠滋養細胞腫瘤療效評估的價值

王睿麗，范閩延, 羅穗豫,程 佳，袁建軍#

1)鄭州大學第一附屬醫院超聲科 鄭州 450052 2)河南省人民醫院超聲科 鄭州 450003 3)河南省人民醫院婦產科 鄭州 450003

妊娠滋養細胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasm，GTN)是一組常見的可治愈的具有惡性特征的滋養細胞疾病[1]，多普勒超聲(Doppler ultrasonography，DUS)被廣泛用于其診斷和化療過程中的隨訪。目前GTN療效的判斷以血清β絨毛膜促性腺激素(beta human chorionic gonadotropin,β-HCG)水平為依據。作者對GTN化療前后血清β-HCG水平及盆腔病變DUS的表現進行動態觀察，探討DUS對GTN化療療效的判斷價值，報道如下。

1 對象與方法

1.1一般資料選擇2007年3月至2011年10月在河南省人民醫院確診為GTN的患者44例，年齡19.0～47.0(28.2±5.1)歲；侵蝕性葡萄胎31例，絨毛膜癌13例；有遠處轉移6例，其中肺轉移4例，腎轉移1例，肺并腦轉移1例；采用國際婦產科聯盟(FIGO)2000年標準，臨床分期Ⅰ期29例，Ⅱ期8例，Ⅲ期5例，Ⅳ期2例。選擇因社會因素流產的30名早孕患者作對照，均排除子宮肌瘤、子宮畸形及卵巢腫瘤等生殖器官疾病。

1.2治療方法Ⅰ期患者給予氟尿嘧啶單一用藥，Ⅱ、Ⅲ期患者給予氟尿嘧啶+放射菌素聯合用藥，Ⅳ期及耐藥病例用EMA-co方案。血清β-HCG轉陰后，繼續用藥2～3個療程后結束化療。

1.3隨訪每次化療前均進行血清β-HCG和DUS檢查；化療結束后半年內每月檢查1次，其后1 a內每3個月復查1次，再以后1 a內每半年復查1次，以后每年復查1次。

1.4超聲檢查GE Voluson E8 超聲儀，陰道探頭頻率8.10～2.10 MHz； ALOKAα5 超聲儀，陰道探頭頻率3～9 MHz。觀察子宮及卵巢大小和結構，宮腔及肌壁回聲、結構和血流，測量異常回聲直徑及血流阻力指數(RI)。RI=1-舒張末期流速/收縮期峰值流速。對照組于流產第1次月經后復診時測量子宮壁間動脈RI。

1.5統計學處理采用SPSS 16.0進行數據分析。采用成組設計資料的t檢驗對化療前后病灶區血流RI與對照組進行比較，用Pearson相關分析對化療前宮壁異常回聲直徑、血流RI及血清β-HCG水平之間的關系進行分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

化療前43例超聲表現為宮壁間異常回聲，內為五彩樣血流，據回聲局限與否分為彌漫型5例與局限型38例，見圖1；其中13例存在宮旁浸潤。另1例發生于異位妊娠后，表現為右側附件區的不規則網狀回聲，內為五彩樣血流。

圖1 超聲表現

化療前38例局限型病例病灶直徑為(4.38±1.55) cm；44例子宮壁間病灶區血流RI為(0.30±0.06)，對照組為(0.65±0.04)，GNT患者病灶區血流RI較對照組明顯降低(t=27.963，P<0.001)。44例化療前病灶直徑與血清β-HCG水平呈正相關(r=0.593，P<0.001)，與血流RI呈負相關(r=-0.657，P<0.001);血流RI值與血清β-HCG水平呈負相關(r=-0.738，P<0.001)。

隨訪8～30個月，除1例β-HCG下降后又升高，因無生育要求而切除子宮外，余43例盆腔及子宮壁間異常回聲范圍逐漸減小，內部五彩樣血流信號逐漸減少。41例(95%)血清β-HCG轉陰后異常回聲及血流逐漸消失，異常回聲及血流消失與血清β-HCG轉陰同步者27例，異常回聲及血流延遲消失14例，其中9例延遲1～2個療程，3例延遲6～12個月，2例延遲大于12個月。另有1例于β-HCG轉陰7個月后宮壁殘余病灶2.1 cm×1.6 cm，行子宮局部病灶切除。1例β-HCG轉陰24個月病灶不消失，殘余病灶1.8 cm×1.6 cm，后失訪。41例化療結束后原病灶區血流RI為(0.64±0.04)，與對照組比較，差異無統計學意義(t=1.029，P=0.307)。

3 討論

GTN是常見的婦科腫瘤，包括侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌，兩者的臨床表現、診斷和處理原則基本相同，且部分病例由宮內排出物不能檢出滋養細胞，組織學證據獲取困難，因此FIGO于2000年建議妊娠滋養細胞疾病的臨床分類可不以組織學為依據，將兩者合稱為GTN[2]。基于此，該組病例在診斷和隨訪時未進行區別對待。

GTN的滋養細胞具有逆行侵蝕子宮螺旋動脈或較大的各級子宮動脈分支的特性，導致血管結構異常，如血管層次消失，數目增多，管徑增粗及形成動靜脈瘺等[2]，因此多普勒可以對這一疾病進行分析、評價及診斷[3-5]。該組病例無論是彌漫型、局灶型病變，還是宮旁浸潤病變，均表現出血管結構的改變，尤其是頻譜多普勒出現低阻雙向的血管過度增生的特征性的血流頻譜。

血清β-HCG水平反映了滋養細胞的活性及數量，作為腫瘤標志物也反映了滋養細胞對化療的敏感性，臨床上以血清β-HCG的下降和轉陰作為治療有效的主要依據[6]。作者觀察到，化療前GTN患者病灶直徑及血流RI與血清β-HCG水平呈負相關；隨訪中也觀察到隨血清β-HCG下降或轉陰，異常回聲范圍也減小或消失，說明子宮血管床的改變隨滋養細胞的減少而消退的現象能夠分別被血清β-HCG水平及DUS評價，DUS也可以用于GTN的隨訪。但是多普勒表現并不總是隨著血清β-HCG水平的下降而出現一致的消退。研究中62.8%(27/43)的病例兩者的變化同步，但還有32.6%(14/43)的病例異常回聲及血流消退晚于血清β-HCG的轉陰，說明有效的治療使滋養細胞被殺滅，隨滋養細胞數目的減少，血清β-HCG下降在先，子宮結構及血流改變消失、子宮血管床恢復在后。另有4.6%(2/43)的病例異常結構及血流長時間不消失，可能是病變區血管發生了不可復的改變或形成了瘢痕組織，導致子宮異常血流持續存在，但并不表明有活動的殘余腫瘤存在，所以化療后血清β-HCG轉陰，轉移灶消失，但肌層的異常血流仍存在，也可視為近期治愈，可不作為繼續化療的指征，但仍需定期進行超聲和血清β-HCG檢查[7-8]。

綜上所述，作為一種無創檢查手段，多普勒超聲在GTN療效監測方面有重要的作用。但該研究病例數不多，多普勒超聲在GTN療效監測方面的價值還需要多中心、大樣本的進一步隨訪觀察來明確。

[1] Kani KK,Lee JH, Dighe M，et al. Gestational trophoblastic disease:multimmadality imaging assessment with special emphasis on spectrum of abnormalities and value of imaging in staging and management of disease[J].Curr Probl Diagn Radiol,2012,41(1):1

[2] 陳曉端.妊娠滋養細胞疾病病理學特點[J].中國實用婦科與產科雜志,2011,9(27)：647

[3] 萬小云，石一復.妊娠滋養細胞腫瘤的子宮血管結構[J].中華婦產科雜志，1997,32(3)：56

[4] 隋秀芳，李美光，趙志宏,等.彩色多普勒血流顯像對惡性滋養細胞腫瘤的應用價值[J].中國超聲診斷雜志，2006,7(6)：446

[5] Oguz S, Sargin A,Aytan H, et al.Doppler study of myometrium in invasive gestational trophoblastic disease[J]. Int J Gynecol Cancer,2004,14(5):972

[6] 王曉紅，臧瑄,楊書杰.妊娠滋養細胞疾病超聲診斷價值[J].中國超聲診斷雜志，2005,6(9)：702

[7] Yalcin OT,Ozalp SS,Tanir HM,et al.Assessment of gestational trophoblastic disease by Doppler ultrasonography[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2002,103(1)：83

[8] Nikolic B,Lukic R.Choriocarcinoma--postdisease ultrasonographic findings[J]. Int J Gynecol Cancer，2004，14(4):677