第三腦室底造瘺術和腦室-腹腔分流術治療老年蛛網膜下腔出血伴遲發性腦積水的臨床對比

蘇祖祿 蘇 海 張 毅 陳 浩 周昌龍 賀學農 (重慶醫科大學附屬永川醫院神經外科，重慶 402160)

蛛網膜下腔出血伴遲發性腦積水既往手術治療方法主要采用腦室-腹腔分流術，但因其并發癥多且較為嚴重，近些年來已遭受諸多質疑。經神經內鏡行第三腦室底造瘺術是一種微創、簡單、并發癥少且術后恢復快的新型手術方式，目前已較為廣泛地應用于腦積水的治療〔1～3〕。由于這兩種手術各有優缺點，其具體療效仍沒有確切的定論。本研究旨在比較第三腦室底造瘺術和腦室-腹腔分流術治療患者的手術平時用時、住院時間、癥狀緩解率、復發率、并發癥發生率和生活質量評分，以期探明兩種手術方案的療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2009年11月至2011年11月我院收治的蛛網膜下腔出血伴遲發性腦積水老年患者140例，平均年齡(66.19±5.97)歲。按照就診順序隨機分為第三腦室底造瘺術組(造瘺組)和腦室-腹腔分流術組(分流組)。其中，造瘺組70例，其中男性43例，女性27例，平均年齡(68.13±7.24)歲;分流組70例，男性患者37例，女性33例，平均年齡(65.33±4.94)歲。均依據診斷標準〔4〕并結合既往病史、癥狀體征和輔助檢查結果確診為蛛網膜下腔出血，同時借助影像學技術識別并發遲發性腦積水。

1.2 儀器與設備 德國蛇牌硬質0度視角鏡，外徑6 mm;蛇牌雙極電凝筆;COOK微壓擴張球囊導管以及帶控制閥門的鳳凰PS中壓腦室腹腔分流管。

1.3 手術方法 造瘺組采用全麻，內鏡經右額角、側腦室和室間孔穿至第三腦室，內鏡穿刺鞘行第三腦室底雙側乳頭體前方三角區造瘺，擴張球囊將瘺口擴至0.4 cm左右，37℃平衡液沖洗引流。分流組施行全麻或局麻，行右額角腦室穿刺，內置腦室-腹腔分流管并固定腦室端，劍突下行切口放入分流管腹腔端，固定后縫合。兩種手術方法均參照標準的流程進行。

1.4 評價指標 選擇平均手術時間、住院時間、癥狀緩解率、復發率，并發癥發生率為評價兩種治療方式的具體指標。復發率及并發癥發生率的隨訪時間均為8個月。同時選擇簡明健康狀況調查表(SF-36量表)〔5〕評估兩組手術治療前后的生活質量，包括生理功能、情感職能、生理職能、活力、精神健康、社會功能、軀體疼痛以及總體健康8個維度。

1.5 統計學分析 采用SPSS17.0統計軟件。數據以s表示，定量變量的比較采用獨立樣本的student-t檢驗，定性變量的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩種手術方式的療效對比 分流組平均手術時間是造瘺組近兩倍(P＜0.05)。分流組平均住院天數顯著多于造瘺組(P＜0.05)。分流組復發率兩倍于造瘺組(P＜0.05)。且造瘺組并發癥的發生率也顯著低于分流組(P＜0.05)。見表1。造瘺組僅出現2例低顱壓術后并發癥，1例通過積極治療已經于出院前好轉;分流組9例術后并發癥分別為感染5例，堵管3例和顱內出血1例，且1例因術后嚴重感染而死亡。

表1 兩組患者的臨床治療情況與治療效果比較( s，n=70)

表1 兩組患者的臨床治療情況與治療效果比較( s，n=70)

組別 手術時間(min)住院天數(d)癥狀緩解率(%)復發率(%)并發癥發生率(%)

2.2 兩種手術方式的預后情況對比 造瘺組和分流組術前的生活質量評分在各個維度均無統計學差異(P＞0.05)。而術后，兩組生理功能、情感職能、生理職能、活力、精神健康、社會功能、總體健康7個維度的得分上均顯著高于術前(P＜0.05)。其中，軀體疼痛維度的得分顯著低于術前(P＜0.05)。術后造瘺組在生活質量的生理功能、精神健康和總體健康3個維度的評分均顯著高于分流組(P＜0.05)，而軀體疼痛明顯低于造瘺組(P＜0.05)。見表2。

表2 手術前后兩組患者生活質量得分比較( s，n=70)

表2 手術前后兩組患者生活質量得分比較( s，n=70)

與手術前比較:1)P＜0.05;與分流組比較:2)P＜0.05

手術后生理功能 74.56±6.29 91.25±5.451)2)76.52±7.19 82.39±2.832)指標 造瘺組手術前 手術后分流組手術前情感職能 49.82±7.31 67.39±10.212)51.22±6.95 65.52±8.712)生理職能 72.54±9.25 81.73±7.332)70.11±8.37 80.08±5.972)活力 55.36±5.72 70.05±5.312)57.83±6.59 68.94±6.132)精神健康 59.79±6.31 76.15±5.591)2)60.38±5.39 69.27±7.642)社會功能 59.73±9.16 78.54±10.172)61.44±10.44 76.48±5.762)軀體疼痛 88.76±3.98 64.17±7.751)2)89.14±4.23 72.56±6.372)總體健康49.51±10.3365.9±23.641)2)47.39±10.48 53.94±2.812)

3 討論

腦室-腹腔分流術治療各種原因導致的腦積水有一定的療效，它將患者的腦脊液由導管引流至腹腔后，部分被人體吸收部分排出體外從而達到降低顱內壓、緩解腦積水的治療目的。經過長期的臨床實踐，腦室-腹腔分流法也被指出存在缺陷:如①患者體內長期存留異物;②分流導管出現堵塞、位移甚至損壞等情況;③容易出現過度引流的情況;④出現嚴重感染等高危并發癥〔6，7〕。依托神經內鏡技術的經第三腦室底造瘺術已經成為腦積水治療的首選。根據Sacko等〔8〕的報道，在368例患者中經第三腦室底造瘺術治療腦積水的臨床成功率超過90%。基于此，我們分別采用了第三腦室底造瘺術和腦室-腹腔分流術治療了共140例由蛛網膜下腔出血導致的遲發性腦積水老年患者并評價其療效，為第三腦室底造瘺術在老年蛛網膜下腔出血伴遲發性腦積水的治療中積累臨床治療資料。

有文獻認為，第三腦室底造瘺術的臨床療效和腦室-腹腔分流術的臨床療效相當，但是第三腦室底造瘺術在術后復發率和術后并發癥發生率這兩方面優于腦室-腹腔分流術〔9〕。本研究結果進一步印證了腦室-腹腔分流組不良反應嚴重的弊端。

當前，醫學界越來越推崇采用生活質量評估量表對罹患某種疾病的患者進行治療前和治療后的生活質量評估，以期評價某種治療方式對于患者治療前后生活質量的影響，從而更科學地選擇適宜患者的治療方式〔10，11〕。本研究結果提示不論是第三腦室底造瘺術還是腦室-腹腔分流術對于患者的生活質量都有一定的改善作用。造瘺術在提高患者的手術后生活質量方面明顯優于分流術。當然，我們的研究中還存在著一些不足之處，若引入術后長期隨訪和遠期生活質量評價則可為探討兩種手術方式對于患者遠期治療效果等方面的影響提供更為豐富的資料〔12〕。

綜上，基于神經內鏡技術的第三腦室底造瘺術在治療由蛛網膜下腔出血導致的遲發性腦積水具有良好的優勢。但是借助神經內鏡的第三腦室底造瘺術仍然存在一些缺陷〔13，14〕:①對操作者技術要求較高，不利于推廣和普及;②操作視野狹窄，操作空間狹小;③術中止血困難，術后出血難以預期;④手術費用較為昂貴。盡管造瘺術治療由蛛網膜下腔出血導致的遲發性腦積水缺乏長期隨訪研究以及存在一些不足，但是其也具備療效確切、微創、術中及術后恢復時間短、并發癥少且輕微等優點，可以在臨床上作為治療由蛛網膜下腔出血導致的遲發性腦積水的首選治療手段。

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