老年踝關(guān)節(jié)骨折患者切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥

陳希聰 盧紹燊 丁 玲 (佛山市中醫(yī)院骨十科，廣東 佛山 528000)

切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)是一種治療不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折療效確切的手術(shù)方法〔1〕。老年骨折病例常面臨骨質(zhì)疏松的問題〔2〕，且常合并全身系統(tǒng)性疾病，因此相比青年患者，影響老年踝關(guān)節(jié)骨折患者ORIF治療的因素也更為復(fù)雜。鎖定鋼板對于骨質(zhì)疏松患者理論上具備更好的固定穩(wěn)定性〔3〕，近年來在老年人骨折中應(yīng)用越來越多。但對于老年人踝關(guān)節(jié)骨折的鋼板固定手術(shù)而言，普通鋼板和鎖定鋼板是否存在臨床療效差異尚無定論。本文對影響老年踝關(guān)節(jié)骨折患者切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)療效的因素進(jìn)行分析，并比較普通鋼板與鎖定鋼板的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年1月至2010年12月在我院接受手術(shù)治療的老年踝關(guān)節(jié)骨折患者資料。雙側(cè)骨折、開放性骨折、單純內(nèi)踝骨折、Pilon骨折、多發(fā)骨折病例排除在本研究之外。共有207例患者納入本研究，其中最短隨訪時(shí)間為1年，男133例，女74例，年齡60～92〔平均(73.2±11.9)〕歲。

1.2 評估方法 本研究考察的并發(fā)癥變量包括二次手術(shù)、內(nèi)固定失敗、深靜脈血栓(DVT)、骨髓炎、肺栓塞(PE)、切口裂開、死亡等。活檢后認(rèn)定為骨髓炎才被記錄為骨髓炎，通過超聲檢查判斷DVT，PE通過CT檢查診斷。內(nèi)固定失敗定義為與術(shù)后即時(shí)X線片相比有內(nèi)固定位置的變化。二次手術(shù)定義為3個(gè)月內(nèi)的再次手術(shù)，除外計(jì)劃內(nèi)的下脛腓螺釘拆除。

通過查閱病史對患者的性別、年齡、踝關(guān)節(jié)骨折類型、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、內(nèi)固定材料、是否吸煙、糖尿病、冠心病、骨質(zhì)疏松、心衰、肥胖等做記錄。肥胖定義為體重指數(shù)(BMI)＞30 kg/m2，30 kg/m2≥BMI＞25 kg/m2定義為超重。通過手術(shù)記錄和術(shù)后X線的查閱了解外踝骨折是使用鎖定鋼板還是普通鋼板。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS9.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以s表示，計(jì)數(shù)資料以率表示;二變量分析采用χ2檢驗(yàn)，多變量分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 踝關(guān)節(jié)骨折ORIF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 踝關(guān)節(jié)骨折ORIF術(shù)后二次手術(shù)6例(2.90%)，內(nèi)固定失敗8例(3.86%)，深靜脈血栓3例(1.45%)，肺栓塞1例(0.48%)，骨髓炎3例(1.45%)，切口裂開25例(12.08%)。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，平均75歲的高齡患者與平均67歲的低齡患者的總體并發(fā)癥發(fā)生率分別為28.2%和9.5%，高齡組顯著高于低齡組(P＜0.05)。共有135例患者(65.22%)存在至少1種合并疾病。

2.2 內(nèi)固定選擇和負(fù)重時(shí)間對并發(fā)癥發(fā)生率的影響 本研究中有8例患者發(fā)生內(nèi)固定失敗，其中4例為腓骨鋼板螺釘退釘，2例為下脛腓螺釘斷釘，另2例為內(nèi)踝半螺紋松質(zhì)骨螺釘?shù)乃蓜?dòng)。普通鋼板與鎖定鋼板的內(nèi)固定失敗率分別為3.60%和4.41%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。患者一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可以排除其他因素對使用不同鋼板造成并發(fā)癥差異結(jié)果的影響。見表1。

表1 內(nèi)固定選擇及負(fù)重時(shí)間與并發(fā)癥之間的關(guān)系〔n(%)〕

2.3 患者合并疾病和并發(fā)癥之間的關(guān)系 對于存在合并疾病的患者，術(shù)后切口裂開的發(fā)生率為18.51%(25/135)，而無合并疾病的患者僅為9.7%(7/72)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。糖尿病患者更容易發(fā)生切口裂開(P＜0.05)。肥胖患者術(shù)后發(fā)生切口裂開的發(fā)生率與非肥胖患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 患者合并疾病和并發(fā)癥之間的關(guān)系〔n(%)〕

3 討論

3.1 老年踝關(guān)節(jié)ORIF的并發(fā)癥 相比以往相關(guān)研究報(bào)道，本研究總體并發(fā)癥的發(fā)生率較低低。Litchfield等〔4〕報(bào)道31例老年踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后感染率為13%，認(rèn)為老年踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后的骨折移位是不可避免的。Salai等〔5〕實(shí)施了一項(xiàng)65歲以上老年人移位性踝關(guān)節(jié)骨折的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果表明，保守組的美國足踝矯形外科學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(AOFAS)評分顯著高于手術(shù)組，大約33%的切開復(fù)位內(nèi)固定患者需要內(nèi)置物移除，切開復(fù)位內(nèi)固定的費(fèi)用高于總平均費(fèi)用。本研究中，只有8例患者(9.86%)需要內(nèi)固定移除，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于Beauchamp等〔6〕59%的報(bào)道，考慮可能與手術(shù)操作的提高和內(nèi)固定材料的進(jìn)步有關(guān)。

3.2 老年人踝關(guān)節(jié)骨折患者合并疾病對并發(fā)癥的影響 盡管有合并疾病組的并發(fā)癥發(fā)生率為23.17%，而沒有合并疾病組為15.52%，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。最常見的術(shù)后并發(fā)癥是切口裂開，糖尿病和吸煙增高了切口裂開的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)病率吸煙組高于非吸煙組，糖尿病組高于非糖尿病組。肥胖也更有可能發(fā)生術(shù)后切口裂開，但本研究結(jié)果顯示，肥胖與非肥胖患者間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，在本研究中骨質(zhì)疏松和并發(fā)癥發(fā)生率之間也未見統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。由此可見，對于老年人踝關(guān)節(jié)骨折，術(shù)前對其合并疾病的評估，尤其是糖尿病和吸煙情況的評估是至關(guān)重要的，從而可以根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折嚴(yán)重程度和類型權(quán)衡手術(shù)治療和保守治療的利弊。

3.3 內(nèi)固定選擇對并發(fā)癥的影響 在本研究中，使用鎖定鋼板的內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與普通鋼板相當(dāng)。這可能與鋼板的厚度有關(guān)，因?yàn)楸窘M的鎖定鋼板厚度要大于普通鋼板。另外，由于本研究非前瞻性研究，術(shù)者在放置內(nèi)固定時(shí)對患者的選擇造成的偏倚。然而事實(shí)上，鎖定鋼板的確有很多不及石膏托的力學(xué)優(yōu)勢。比如，鎖定鋼板無法將距骨制動(dòng)，只要距骨在踝穴中可以活動(dòng)，那么軸向和旋轉(zhuǎn)的力就會(huì)產(chǎn)生和傳遞，從而影響預(yù)后。所以盡管鎖定鋼板有很多力學(xué)優(yōu)點(diǎn)，但是本研究的結(jié)果卻不支持其在老年人踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中常規(guī)使用。

3.4 負(fù)重時(shí)間對并發(fā)癥的影響 從理論上講，早期下床活動(dòng)有利于老年骨折患者的功能恢復(fù)〔7〕，但早期負(fù)重是否會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥產(chǎn)生率增加目前尚未完全明確。本研究結(jié)果表明，患者術(shù)后2 w內(nèi)下床負(fù)重并未導(dǎo)致內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)的增加。在早期負(fù)重的病例中，只有2例發(fā)生內(nèi)固定失敗。普遍認(rèn)為〔8〕，早期活動(dòng)會(huì)增加內(nèi)固定松動(dòng)的可能性，尤其是下脛腓螺釘?shù)乃蓜?dòng)。但在本研究中，早期負(fù)重組的內(nèi)固定失敗率很低，與晚期負(fù)重組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于早期負(fù)重患者我們術(shù)后常規(guī)行短腿石膏固定，因此考慮負(fù)重時(shí)間未對內(nèi)固定造成影響與這一因素有關(guān)。在短腿石膏托的作用下，踝關(guān)節(jié)的制動(dòng)可以使腓骨的內(nèi)源性轉(zhuǎn)力矩最小化。同時(shí)，距骨矢狀面上活動(dòng)的制動(dòng)也使得腓骨負(fù)重最小化。

3.5 本研究的局限性 本研究的不足之處包括:①樣本含量較少;②未評估患者滿意度或者功能評分情況;③回顧性分析對于實(shí)驗(yàn)的控制性差，無法實(shí)現(xiàn)隨機(jī)分組及保證手術(shù)操作和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的一致性;④未分析骨折的嚴(yán)重程度和并發(fā)癥的關(guān)系。鑒于本研究的上述設(shè)計(jì)缺陷，要想更好的明確老年踝關(guān)節(jié)骨折患者ORIF的療效影響因素，尚需進(jìn)一步實(shí)施前瞻性、大樣本隨機(jī)對照研究。總之，老年人踝關(guān)節(jié)骨折ORIF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率尚在可接受的范圍之內(nèi)，高齡和糖尿病導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加的兩項(xiàng)重要風(fēng)險(xiǎn)因素;采用普通鋼板及實(shí)施早期負(fù)重活動(dòng)不會(huì)增加內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

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