高齡急性心肌梗死患者直接PCI術中冠脈內注射小劑量替羅非班的療效及安全性

張廣成 安佰富 張雪蓮 劉和平 (吉林省人民醫院心內科，吉林 長春 130021)

替羅非班是血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱ/Ⅲa受體拮抗劑，它可以阻斷血小板黏附、聚集的最后通路，快速有效地抑制血小板聚集，近些年來廣泛應用于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)直接經皮冠狀動脈介入治療術(PCI)的圍術期，有效降低了慢血流、無復流及急性血栓的發生。然而，因出血風險的副作用，目前高齡患者應用比較慎重，臨床資料較少。本研究旨在探討高齡STEMI患者直接PCI術應用小劑量替羅非班的療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年5月至2013年5月在我院行急診PCI治療的高齡(≥70歲)急性STEMI患者86例，均符合2010年中華醫學會心血管病學分會提出的診斷標準〔1〕，STEMI發病到PCI開始時間均在12 h內。且患者冠脈造影檢查結果符合下列標準:①病變近端血管無明顯彎曲;②梗死相關血管(IRA)直徑≥3 mm;③病變部位為完全閉塞或次全閉塞。入選患者隨機分為兩組:冠脈內注射替羅非班隨后靜脈維持(治療組)和常規治療(對照組)。治療組43例，男29例，女14例;平均年齡(75.95±2.82)歲。對照組41例，男26例，女15例;平均年齡(75.02±3.15)歲。排除標準:①發病時間＞12 h;②有介入治療的禁忌證;③血壓持續升高(收縮壓＞180 mmHg和/或舒張壓＞110 mmHg);④左主干病變;⑤心功能Killip分級Ⅲ～Ⅳ級。兩組年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、血脂、IRA及術前TIMI血流等比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法 患者診斷明確后立即口服阿司匹林(300 mg)、波立維(300～600 mg)。PCI前按每公斤體重70 U靜脈給予普通肝素，常規經股動脈或橈動脈行冠脈造影，明確靶血管病變，在導絲通過病變后，血栓明顯的應用DIVER-CE血栓抽吸導管進行血栓抽吸，高度狹窄的給予球囊預擴張后，治療組以5 μg/kg的小劑量冠脈內注射替羅非班3 min(艾卡特50 ml:12.5 mg規格)，繼以 0.10 μg·kg－1·min－1的小劑量靜脈維持 24 h;對照組不應用替羅非班，兩組常規應用冠心病的相關用藥。

1.3 觀察指標

1.3.1 IRA的心肌梗死溶栓實驗(TIMI)血流分級(TFG)0級:梗死相關冠脈完全閉塞，遠端無前向血流，造影劑不能通過;Ⅰ級:造影劑少量通過閉塞處，但遠端冠脈不顯影;Ⅱ級:梗死相關冠脈可完全顯影，但與正常血管比血流緩慢;Ⅲ級:梗死相關冠脈完全顯影且血流正常。

1.3.2 校正的TIMI血流計幀數(CTFC)以15幀/s為標準，用PHILLIPS心血管造影機附帶冠狀動脈造影圖像處理系統，按照Gibson等〔2〕提出的TFC來計數造影劑到達標準遠端冠狀動脈標志所需的電影幀數。因TFC受冠狀動脈長度的影響，因此將前降支(LAD)的實際TFC除以1.7〔正常LAD的TFC值除以RCA和回旋支(LCX)的TFC平均值所得的比值〕進行校正，得CTFC來評價LAD血流情況。TIMI血流的計幀數由2名有經驗的醫師評價。

1.3.3 術后1 h梗死部位對應導聯ST段回落率 以術前ST段抬高的高度為分母，術后1 h ST段下降多少為分子，求得回落率。

1.3.4 30 d主要心血管事件(MACE)的發生率和出血情況MACE包括心絞痛、再次心梗、再次血運重建、心力衰竭及心源性死亡。不按人次計算，按患者發生例數計算。出血情況根據TIMI出血分級標準來判定出現情況:①嚴重出血:任何顱內出血;有顯著出血臨床癥狀者血紅蛋白(HB)≥5 g/dl或紅細胞壓積(HCT)絕對值減少≥15%;致死性出血。②輕微出血:臨床癥狀及體征明顯伴隨有血紅蛋白(HB)減少3～5 g/dl或血細胞比容(HCT)絕對值減少≥10%。③不滿足以上標準的但有臨床出血事件;任何出血的臨床體征者HB＜3 g/dl或HCT減少＜9%。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料以s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料比較用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組術后血流及ST回落率比較 PCI術后TFGⅢ級獲得率治療組顯著高于對照組(P=0.011);TFGⅡ級的慢血流發生率對照組明顯高于治療組(P=0.021);CTFC治療組顯著少于對照組(P=0.005);術后1 h ST段回落率治療組明顯高于對照組(P=0.000)。見表2。

2.2 兩組MACE及出血并發癥比較 兩組30 d MACE的發生率和出血情況比較無統計學差異(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組患者一般臨床資料(s)

表1 兩組患者一般臨床資料(s)

項目 對照組(n=41)治療組(n=43)P值75.02±3.15 75.95±2.82 0.158性別(男/女，n)26/15 29/14 0.698高血壓(n)29 25 0.229糖尿病(n)22 20 0.513吸煙(n)27 29 0.877 TC(mmol/L)5.05±0.81 5.28±1.11 0.271 LDL-C(mmol/L)3.17±0.79 3.31±0.82 0.427 IRA(n)LAD閉塞 13 11 0.534 LCX閉塞 12 14 0.744 RCA閉塞 16 18 0.791介入前TIMI分級(n)0～1級 35 38 0.683 2～3級年齡(歲)6 5 0.683

表2 兩組術后血流及ST回落率比較(n，%)

表3 兩組30 d MACE及出血并發癥比較〔n(%)〕

3 討論

STEMI的診治原則是早期持續開通IRA，實現有效再灌注。然而罪犯血管通常血栓負荷重，血栓抽吸導管抽吸不全或不能成功抽出，行PCI時血栓碎塊隨血流可阻塞遠端的血管，其次由于血栓形成和血管內膜膠原暴露都可激活血小板，進一步繼發血栓形成，甚至影響微循環障礙，造成慢血流或無復流〔3，4〕。慢血流事件臨床上較常見，它雖然不像無復流那樣立刻引起嚴重不良后果，但也減少了心肌的血液灌注，影響預后〔5〕。因此，為提高支架置入術治療STEMI患者的療效，應積極清除血栓和充分抗栓治療。目前認為，血小板膜GPⅡ/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班是針對冠脈內的血栓較為有效的藥物，它阻斷血小板聚集的最后通路，被認為是目前最強的抗血小板聚集的藥物。國內外均有研究證實冠脈內給替羅非班可減少PCI治療后冠心病事件及慢血流現象的發生率，改善患者預后〔6，7〕。但在對于＞70歲的高齡患者臨床上應用替羅非班比較慎重，主要擔心患者的耐受性及出血等副作用。

替羅非班抗血小板聚集作用起效時間及強度與藥物濃度成正比，靜脈使用替羅非班10～30 min可達血漿濃度的高峰，同時由于IRA多無前向血流，到達局部的藥物濃度可能很低。本研究結果提示替羅非班可明顯改善冠脈血流，減少慢血流現象的發生，減少血栓形成，確保了IRA開通后冠脈血流改善及心肌組織良好的再灌注。后續效應是IRA開通后ST段回落更明顯，本研究也證實了這一點。而且說明STEMI急診PCI本身能夠有效地降低各組所發生的心臟事件例數;另外，替羅非班主要不良反應是出血，但發生率很低。

綜上所述，STEMI的高齡患者在常規阿司匹林和氯吡格雷雙抗基礎上，聯合應用替羅非班可更好地抑制血小板聚集，抑制血栓形成，改善冠脈血流，減少慢血流和無復流的發生，進一步減少心肌損傷，挽救了更多瀕死的心肌，有很好的耐受性，且并不增加出血風險及MACE。因此，小劑量替羅非班在高齡急性心肌梗死患者直接PCI時應用安全有效。

1 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2010;38(8):675-90.

2 Gibson CM，Cannon CP，Daley WL，et al.TIMI frame count:a quantititave method of assessing coronary artery flow〔J〕.Circulation，1996;93(5):879-88.

3 Henriques JP，Zijistra F，Ottervanger JP，et al.Incidence and clinical significance of distal embolization during primary angioplasty for acute myocardial infarction〔J〕.Eur Heart J，2002;23(14):1112-7.

4 Heitzer T，Ollmann L，Koke K，et al.Platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor blockade improves vascular nitric oxide bioavailability in patients with coronary artery disease〔J〕.Circulation，2003;108(5):536-41.

5 Ohshima K，Ikeda S，Kadota H，et al.Cavity volume of ruptured plaque is an independent predictor for angiographic no-relfow phenomenon during primary angioplasty in patients with ST-segment elevation myocardial infarction〔J〕.J Cardiol，2011;57(1):36-43.

6 Deibele AJ，Jennings LK，Tcheng JE，et al.Intracoronary eptifibatide bolus administration during percutaneous coronary revascularization for acute coronary syndromes with evaluation of platelet function:the Intracoronary Eptifibatide(ICE)Trial〔J〕.Circulation，2010;121(6):784-91.

7 李 響，王春梅，朱小玲，等.冠脈內替羅非班對急診介入術中慢血流的作用〔J〕.中華急診醫學雜志，2013;22(1):69-72.